肺癌晚期并發真菌感染分析

信玉芳 金普樂

肺癌是嚴重危害人類健康的疾病，近年來，無論是發病率還是病死率，均居全球癌癥首位［1］。由于早期肺癌癥狀缺乏特異性，不易引起人們足夠重視，大部分患者到醫院就診時已到晚期。肺癌晚期患者通常體質較差，隨著放化療、免疫抑制劑等的廣泛使用，并發真菌感染明顯增多。我科2010年2月至2011年3月收治肺癌晚期并發真菌感染患者28例，通過分析肺癌并發真菌感染的危險因素，以期達到早期診斷和治療，改善患者預后和延長生存期，提高治愈率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例肺癌晚期并發真菌感染患者:(1)年齡: 41～50歲3例，平均年齡48.3歲;51～60歲8例，平均年齡55.5歲;61～70歲12例，平均年齡65.7歲，;71～80歲4例，平均年齡75.8歲;81～90歲1例，平均年齡82歲。(2)性別:男18例，女10例，性別比為9∶5。(3)病理類型:腺癌12例，鱗癌8例，腺鱗癌4例，小細胞癌4例。(4)均為肺癌Ⅳ期。(5)曾行治療:單行放療5例，單行化療9例，放化療相結合12例，放化療聯合免疫抑制劑治療2例。(6)基礎疾病:糖尿病(空腹血糖＞9.5 mmol/L)8例，低蛋白血癥(血清白蛋白＜25 g/L)5例，貧血(Hb＜8 g/L)7例。(7)住院期間曾聯合使用2種以上抗生素20例。

1.2 臨床表現 (1)癥狀:患者均有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促以及咯血等癥狀，在放、化療或抗感染過程中，病情加重。出現持續發熱23例(82.1%);明顯的胸悶、氣促、呼吸困難20例(71.4%);痰液黏稠拉絲24例(85.7%)。(2)查體:哮鳴音12例(42.9%);濕啰音13例(46.4%)，呼吸音減弱10例(35.7%)。(3)胸部CT示:雙肺新發斑片狀、棉絮狀陰影，部分患者出現局部空洞。

1.3 病原菌檢測 患者晨起漱口后，咳出第一口深部痰液收集于無菌痰盒中送檢，培養基為法國科瑪嘉真菌培養基。連續≥2次培養出同一種真菌，且找到菌絲和孢子。臨床診斷均符合中華醫學會《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》［2］。念珠菌屬22例，其中白色念珠菌17例，熱帶念珠菌2例，光滑念珠菌2例，克柔念珠菌1例;其他非念珠菌屬6例，均為曲霉菌感染，4例為煙曲霉菌。

1.4 治療方法 28例患者診斷為真菌感染后，立即進行抗真菌治療。其中20例念珠菌感染患者應用氟康唑治療，第1天400 mg，第2天改為200 mg，1次/d，靜脈滴注;持續2周后改為200 mg，1次/d，口服。2例熱帶念珠菌、4例煙曲霉感染患者選用伏立康唑治療，第1天每次6 mg/kg，每12小時1次，第2天改為4 mg/kg，2次/d，靜脈滴注;持續10 d后改為200 mg，每12小時1次口服。剩余2例曲霉菌感染患者選用伊曲康唑治療，第1、2天200 mg，2次/d，第3天改為200 mg，1次/d，靜脈滴注;持續10 d后改為200 mg，1次/d，口服。均在用藥后2、3、4周分別復查痰真菌培養以及肝腎功能。

2 結果

28例肺癌晚期并發真菌感染患者，治愈20例，好轉7例，死亡1例［4例煙曲霉感染患者中1例并發變異性肺曲菌病(ABPA)，治療1周后因呼吸衰竭治療無效死亡］。

3 討論

因吸煙、空氣污染、職業致癌因子等致病因素增多，肺癌發病率明顯上升，為男性惡性腫瘤的首位。隨著放、化療，免疫抑制治療等方法的廣泛應用，很大程度上延長了肺癌患者的生存期，提高了生活質量。然而這些手段使骨髓抑制和多重感染等變得很棘手，真菌感染尤為突出。

真菌屬條件致病菌，可存在于正常人的皮膚和黏膜處，常在機體免疫力低下時造成機會性感染，因此晚期肺癌患者極易并發真菌感染。肺部真菌感染的常見致病菌包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌以及毛霉菌等，以白色念珠菌最常見，近年來曲霉菌感染也有增多的趨勢。早診斷、早治療會極大改善預后。

易并發真菌感染的高危人群特點:(1)年齡偏大，本研究主要集中在61～70歲，共12例，平均年齡65.7歲;(2)因反復多次放、化療嚴重影響免疫系統的功能，故聯合治療發生真菌感染的幾率高;(3)肺癌晚期患者進食差、消耗高、機體抵抗力低，易出現低蛋白血癥、貧血，感染真菌機會增加;(4)、晚期肺癌合并糖尿病，血糖控制不良者易并發真菌感染。長期應用抗生素和糖皮質激素、低蛋白血癥、機械通氣及合并糖尿病，是引起肺部真菌感染的主要危險因素。這與大多學者觀點相一致［3］。

從預防真菌感染的角度探討其診治:(1)當惡性腫瘤患者發生細菌感染時注意合理應用抗生素，大劑量、長時間聯合使用廣譜抗生素，將明顯增加真菌感染的發生率。患者一旦出現咳嗽、咳大量白色黏痰，痰液拉絲，且伴有發熱(體溫38.5℃，持續3 d以上)，胸部CT可見新發斑片狀或棉絮狀陰影，應盡快送檢痰(細菌、真菌培養+藥敏)。(2)免疫調節治療［4］:包括胸腺肽α-1、粒細胞集落刺激因子(CSF)、粒-巨噬細胞集落刺激因子等。其目的是增加中性粒細胞吞噬細胞的數量，激活中性粒細胞、吞噬細胞和樹突狀細胞的殺真菌活性，增強細胞免疫、縮短中性粒細胞減少癥的持續時間。但此尚需大規模隨機對照臨床研究。(3)空腹血糖數值與感染控制程度的相互影響:空腹血糖數值越高，感染越難控制;同時感染重時，可引起血糖明顯升高。通過對本研究中8例糖尿患者監測血糖，分析空腹血糖數值與抗真菌治療效果，發現當空腹血糖穩定在6.5～7.5 mmol/L時，應用抗真菌藥物治療后效果較好，且所有患者均未出現低血糖癥狀。

肺癌晚期患者一旦并發真菌感染，治療周期較長、治愈困難、易復發。尤其并發曲霉菌感染，易發生ABPA，使用激素可緩解胸悶、氣促及喘息癥狀，但可能進一步加重煙曲霉感染，使治療更加困難。本研究28例肺癌晚期并發真菌感染患者中，有1例煙曲霉感染患者并發ABPA，因呼吸衰竭治療無效死亡。肺癌晚期患者一旦出現發熱、痰液性狀發生改變，應高度懷疑合并真菌感染，立即送檢痰真培養，同時注意口腔衛生。早診斷、早治療真菌感染，合理使用抗生素，同時之一積極治療基礎疾病，可明顯提高治療肺癌晚期患者并發真菌感染的有效率。

1 陸再英，鐘南山主編.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2007. 123.

2 中華內科雜志編委會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案).中華內科雜志，2006，45:697-700.

3 中華醫學會重癥醫學分會.重癥加強治療病房侵襲性真菌感染治療指南.2008.

4 Blumber HM，Jarvis WR，Soucie JM，et al.Rish factors for candidal bloodsream infections in surgical intensive care unit patients the NEMIS prospective multicenter study the national epidemiology of mycos is survey.Clin Infect Dis，2001，33:177-186.