腹腔鏡治療復雜性膽囊結石的療效分析

陸華清 劉海龍 尹佳歡 侯稼杰 沈炎明

自1987年起，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)開始發展，至今已有23年歷史，尤其是近十年，LC更是在基層醫院得到了廣泛的應用和普及，目前已成為治療膽囊結石的首選方法。隨著臨床醫師技術熟練程度的不斷提高，LC不僅應用于單純的膽囊結石和膽囊息肉等簡單膽囊息肉病變，而且還應用于治療急性結石性膽囊炎，有腹部手術史的結石性膽囊炎等困難的膽囊結石［1］。我院自2000年開展LC以來，從開始選擇性行LC到現在限期行LC，已施行近650例，尤其是其中治療困難的膽囊結石患者40例療效滿意，診治體會報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2005年3月至2011年3月共收治復雜性膽囊結石40例，其中急性結石性膽囊炎患者15例，有腹部手術史患者5例，慢性萎縮性膽囊炎患者12例，膽囊結石頸部嵌頓或Mirizzi綜合征患者8例。

1．2 治療方法 患者入院后常規行積極抗炎、完善相關輔助檢查，有合并癥者積極地對癥治療，全麻下建立氣腹，腹壓9～14 mm Hg，患者頭高足低位，左側傾斜30°體位，采用LC三孔或者四孔法操作。其中膽囊穿刺或膽囊開窗減壓，再按常規切除膽囊10例，采用順切和逆切相結合的方法完成手術8例，膽囊頸部結石嵌頓行膽囊壁切開+膽囊切除術20例，行膽囊部分切除術1例，術中因膽囊三角區冰凍樣粘連中轉開腹手術1例。

1．3 結果 手術時間30～140 min，出血量25～200 ml，平均引流量50 ml(40～110 ml)，平均住院6 d，有中轉開腹手術1例，無手術死亡。無腹腔出血、結石殘留、膽管狹窄及膽道損傷等并發癥，所有患者均痊愈出院。

2 討論

隨著LC的普及和治療醫師對其手術經驗的積累，其適應證也在逐漸擴大。以往被視為腹腔鏡膽囊切除術的相對禁忌證，甚至是禁忌證的復雜性膽囊結石，現已成為LC的適應證，但手術難度較大，處理不當可能發生嚴重并發癥，在操作過程中一定要格外小心。

2．1 急性結石性膽囊炎患者 診斷標準:(1)癥狀:右上腹部持續性疼痛;(2)體征:右上腹部明顯壓痛，Murphys征陽性;(3)輔助檢查:血白細胞升高，腹部B超或CT示膽囊增大，內有結石。手術時機的選擇分為急癥手術和早期手術。不能對所有的急性結石性膽囊炎患者匆忙行急癥手術，因為急癥手術時組織炎癥反應、水腫，粘連，結構不清，手術并發癥，風險性大大升高［1］。我們認為膽囊切除的時機應選擇在發作間期，但是同時我們也強調早期手術，要根據具體情況而定。患者入院后應先行積極有效的非手術治療，如無效，患者體征進行性加重，應爭取在72 h內手術。術中注意事項:(1)術中要辨認與膽囊粘連的是網膜還是鄰近的胃及腸管，對于粘連的網膜，可以銳性分離，對于粘連的胃及腸管，最好采用鈍性分離，可以避免不必要的損傷，可以置入細長紗布條，用紗布條向下推離粘連的胃及腸管;(2)術中見膽囊張力高，在膽囊底部無血管區穿刺減壓;(3)我們主張從膽囊頸和膽囊管、膽總管與肝尾葉所形成的“膽囊下后三角”開始解剖［2］。通過解剖膽囊下后三角很容易顯露膽囊頸和膽囊管的關系，有利于膽囊管的處理，另外，經膽囊下后三角入路能盡可能減少對肝外膽管的損傷［3］;(4)分離Calot三角時，應緊貼膽囊壺腹分離，不強調必須顯露膽囊管與膽總管的結合部，而是要顯露Hartmann’s袋與膽囊管的結合部原則上寧傷膽囊不傷膽管;(5)膽囊與膽囊床分離困難時，可將膽囊壁部分留于肝床，電灼破壞黏膜，這樣可避免難以控制的肝床出血;(6)為防止術后膽瘺、膽囊窩積液、感染，術后在溫氏孔置引流管引流管是十分必要的。

2．2 有腹部手術史患者 診斷標準 (1)既往有腹部手術史;(2)癥狀:反復出現右上腹部隱痛不適;(3)查體:右上腹部壓痛;(4)輔助檢查:腹部B超或CT提示膽囊內有結石。對于有下腹部手術史患者，基本不影響LC;對于上腹部手術史者，術前應了解既往上腹部手術情況和進行體格檢查。患者手術成功的關鍵在于安全建立氣腹，分離腹腔的粘連。采用距手術切口5 cm以上，若上次切開未達臍部，通常選擇臍下切口。穿刺建立氣腹應密切注意氣腹機壓力的變化，若其壓力升高較快但注氣量不足時，應考慮到是否誤入粘連帶甚至腸管，應重新穿刺。

2．3 慢性萎縮結石性膽囊炎患者 診斷標準:(1)既往有慢性膽囊炎病史;(2)反復右上腹部隱痛不適史;(3)腹部B超或CT及MRI示膽囊壁毛糙，增厚＞3 mm，膽囊縮小。術中需注意:患者多有反復發作史，膽囊壁炎性介質機化增厚，膽囊與肝床附著致密，分離困難，膽囊三角區組織炎性介質浸潤纖維化嚴重，三角區解剖關系不清，膽囊整體萎縮，手術游離膽囊時極易切割過深，損傷肝床，致難以處理的肝床出血。并且在解剖膽囊三角時，極易損傷膽管。應特別強調用力向上提起Hartmann’s袋時勿將膽總管誤認為膽囊管加以分離，離斷和夾閉。對待萎縮結石性膽囊炎，采用順逆行結合切除的辦法，反復仔細辨認，邊切邊看，從膽囊壺腹部現分離后三角，再從前面分離膽囊管與膽囊動脈，辨認清楚后方可離斷。必要時將膽囊部分切除，留置膽囊后壁于肝床，電灼毀損殘留的膽囊壁黏膜。

2．4 膽囊頸部結石嵌頓或Mirizzi綜合征患者 診斷標準:(1)癥狀:右上腹部持續性疼痛陣發性加劇，劇痛難忍;(2)查體:右上腹部壓痛明顯，Murphys征陽性，伴肌緊張、反跳痛陽性;(3)輔助檢查:血白細胞升高，腹部B超CT示膽囊結石伴嵌頓，膽囊增大，膽囊積液。術中注意事項:膽囊頸部結石嵌頓致膽囊管膨大，有時會誤認為膽囊管為Hartmann’s袋，會繼續向下分離，發生膽總管損傷造成嚴重后果。術中必須對Calot三角結構進行仔細研究判斷，謹慎分離，可以解剖膽囊后下三角，顯露膽囊頸和膽囊管的關系［4］。辨認清楚后可以用血管鉗將嵌頓的結石擠回膽囊內，常規鈦夾夾閉膽囊管切除膽囊。為避免損傷肝外膽管，可以切開Hartmann’s袋，取出嵌頓結石，從膽囊內尋找膽囊管遠端開口，腔內縫合［5］。

腹腔鏡下治療復雜性膽囊結石的關鍵是，與手術時機的把握及手術醫師經驗密切相關。腔鏡外科醫師術前一定要正確評估手術難度，術中謹慎小心，腔鏡下治療復雜性膽囊結石同樣可以達到安全可行，創傷小，術后恢復快，并發癥少的效果。

1 劉進軍，徐根才．腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎73例體會．肝膽外科學雜志，2009，21:308-309．

2 蔡吉亮、王功錦，申宏，等．腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的原因及防治．國際外科學雜志，2007，34:229-231．

3 王紅綠，趙振生，李珍，等．腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的預防．國際外科學雜志，2008，35:227-229．

4 游曉功，袁克美．膽囊后三角的解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床意義．解剖學雜志，2008，31:118-119．

5 楊子建，肖翔，李玉山，等．腹腔鏡膽囊切除治療膽囊頸管結石嵌頓性膽囊炎52例分析．肝膽胰外科雜志，2008，20:359-360．