關節鏡輔助下閉合復位逆行帶鎖髓內釘治療老年人股骨遠端骨折

李曉東 楊連根 王春宇 王琳 姚毅

老年人股骨遠端骨折臨床上比較常見，手術治療目前常用固定方法均需大范圍切開膝關節，剝離折斷骨膜，創傷大，固定亦不夠堅強［1］。Liss鎖定鋼板，雖創傷小，但也屬于鋼板偏心固定，強度稍差。我院于2009年10月至2011年11月運用膝關節鏡輔助下，閉合復位骨折端，股骨髁逆行帶鎖髓內釘內固定治療老年人股骨遠端骨折11例，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組均為老年患者，其中男5例，女6例;年齡55～72歲，平均年齡63歲;摔傷6例，交通傷4例，砸傷1例;按AO分型:A型10例，B型1例。均為閉合性損傷，未合并神經血管損傷。術前行脛骨結節骨牽引8例，維持2～6 d，3例未行骨牽引。傷后至手術時間1．5～6 d。

1．2 手術方法 患者仰臥位，患肢常規消毒鋪單，貼膜保護，無特殊情況術中應使用止血帶，屈膝45～55°，術中預防性應用抗生素。首先在關節鏡下切除部分髕前脂肪墊，充分顯露股骨髁及髁間窩。在髕韌帶內側緣切開1．5 cm切口，在關節鏡直視下在后交叉韌帶股骨止點上方1 cm處鉆入導針，與骨干平行。沿導針(在套管保護下)進入髓腔銼擴髓。牽引，閉合復位折端，依次9～11 mm銼逆行擴髓。選擇合適長度及直徑的帶鎖髓釘(GSH釘，長度以過折端至少5 cm，直徑比最后的銼小0．5～1 mm)。逆行穿釘，釘尾留至關節面下2～3 mm，安裝定位桿，遠近端各2枚螺釘鎖定。術中像確認復位好，內固定位置滿意。在關節鏡下安裝尾帽。內固定完畢后順帶可行關節腔清理，切除增生滑膜，修整毛糙軟骨面及損傷半月板，探查韌帶。最后反復沖洗關節腔，清理碎骨末，置引流管，患肢全長用棉花腿適當加壓包扎。

1．3 術后處理 術后無需外固定，24～48 h拔引流管。術后第2天即可開始行患肢踝泵及股四頭肌肌力練習。術后3～4 d去除棉花腿，開始行膝關節屈伸鍛煉，包括CPM鍛煉。每次鍛煉后膝關節冰敷20～30 min。2周屈膝可達90°左右。4～6周可達120°左右。術后6～8周扶拐不負重下地。12～16周扶拐部分負重。骨折愈合后逐漸棄拐恢復正常行走。

2 結果

本組11例，均獲得10～18個月隨訪，平均15個月。11例全部愈合，愈合時間4～6個月平均5．5個月。無感染，骨不連，內固定物松動，折斷及膝關節功能障礙，下肢靜脈血栓等并發癥。依據Merchan股骨遠端功能功能評價標準:優8例，良3例。

3 討論

老年人股骨遠端骨折臨床上比較常見，處理起來也比較棘手，原因包括［2］:(1)老年人年齡較大，自身體質相對較差，自行修復和骨折愈合能力亦較差，骨折愈合緩慢，手術如果再廣泛切開骨折端肌肉，剝離骨膜，則更加影響愈合。(2)老年人對疼痛耐受較差，廣泛切開膝關節囊，造成術后疼痛刺激嚴重，十分不利于膝關節功能鍛煉，造成肢體功能恢復不良，影響預后。(3)老年人往往合并冠心病，糖尿病等內科疾病，自身抗感染能力較差，大切口暴露折端，廣泛軟組織切開，往往使感染幾率增加，使手術失敗的風險增大。所以微創保護骨折端血運及有效堅強內固定，術后早期功能鍛煉一直是廣大骨科醫生追求的方向。目前針對股骨遠端骨折，常用的固定方法有:髁支持鋼板;動力髁鋼板(DCS);Liss鎖定髁鋼板;逆行帶鎖髓釘(GSH)釘。但是髁支持鋼板和DCS均需大切口切開膝關節，暴露骨折端，剝離骨膜，嚴重損傷膝關節正常結構，破壞伸膝裝置，創傷大，術后膝關節功能恢復差。骨膜廣泛剝離進一步破壞折端血運，更加不利于骨折愈合，尤其是對粉碎骨折。因鋼板屬偏心式固定，固定效果相對不夠牢固，致使患肢術后不能早期功能鍛煉，造成膝關節僵直發生率較高，影響預后［3］。Liss鎖定鋼板目前也比較受推崇，其也具有創傷小，不廣泛顯露折端，剝離骨膜等特點。但其也只是偏心固定，固定效果不及帶鎖髓內釘的軸向固定牢靠。

股骨髁上髓內釘是Green，Seligson，Henry三人設計的，簡稱GSH釘，它的特點是膝關節逆向進釘，屬軸向固定，其位置比側方鋼板接近下肢力線，從生物力學方面為骨折部位提供了堅強固定。由于髓內釘是彈性固定，既能維持一定強度，又能保護骨折愈合所需生理應力，刺激骨痂生長，提高了骨折愈合率［4］。對于長管狀骨骨折，應用帶鎖髓內釘已成為共識。對于GSH釘內固定術來說選擇進釘方式是非常重要的。本文中我們采用的手術方式將關節鏡的微創與帶鎖髓內釘的可靠固定完美結合，同時閉合復位骨折端，不損傷折端血運，臨床療效滿意。其優點表現在:(1)膝關節鏡的應用，使定點，擴髓，進釘均不用大范圍切開膝關節囊，最大限度減小了對關節的損傷。有利于術后早期屈伸鍛煉，減輕患者康復訓練的痛苦。極大地減少了術后下肢靜脈血栓和膝關節僵直等并發癥的發生率。(2)定位精確。手術在關節鏡監視下定位入釘點，具有顯露直觀，定點準確可靠，避免手術人員在C型臂透視下過多遭受X線輻射等優點。(3)閉合復位骨折端，不用廣泛剝離骨膜，減少了手術創傷，保護了骨折端血運，有利于骨折愈合，減少了老年患者術后感染及骨不連的發生，尤其對粉碎性骨折而言，更為有臨床價值。(4)帶鎖髓釘屬中心軸向固定，比側方鋼板更接近下肢力線，從生物力學方面為骨折部位提供了堅強固定。(5)內固定后可順便行關節鏡下關節腔清理術，修整關節腔內病變組織。可同時治療老年性骨性關節炎，一舉兩得。

手術注意事項:(1)術前最好行患肢脛骨結節牽引，建議7～9 kg重量，維持2～6 d。通過牽引牽開骨折端，松弛肌肉，便于術中閉合復位。股骨中下段髓腔相對較寬，閉合復位成功率較高。如術中手法牽引效果欠佳，可于股骨髁遠端避開髓腔及髓釘位置橫向打入牽引針，協助牽引復位。(2)選擇合適長度和直徑的髓釘。要求主釘應進入完整的骨折端至少5 cm。主釘直徑至少在9 mm以上。直徑每增加1 mm，其強度則呈幾何性增長，但要根據術中具體情況靈活選擇。(3)術中屈膝45～55°，避免＞55°，否則髕骨干擾髓釘插入。主釘尾部應埋入關節面下2～3 mm，突出過長會磨損關節，影響關節活動;埋入過深則影響骨折遠端牢固性，且造成取釘困難。(4)術后患肢棉墊包扎整個下肢。關節內置引流管，48 h內拔出。術后第2天于床上行患肢踝泵及股四頭肌肌力練習，防止靜脈血栓形成和肌肉萎縮。拔引流管后即行患肢CPM屈伸鍛煉，屈曲角度循序漸進。每次鍛煉完后膝關節冰敷20～30 min。術后6周復查，如膝關節屈曲角度欠佳(＜90°)或活動范圍逐漸減少，可在麻醉下推拿或行關節鏡松解。

1 Merchan R，Maestu PR，Blanco RP．Displaced supracondylar fracturesof the distat femur．Blade plating of closed in the AO System．Trauma，1992，32:174-176．

2 羅先正，邱貴興主編．髓內釘固定．第1版．北京:人民衛生出版社，2000．112-120．

3 韓守江，楊連根，婁宏亮，等．關節鏡下行髁上交鎖髓內釘加記憶骨卡環治療股骨中下段嚴重粉碎骨折．中國修復重建外科雜志，2006，7:699-701．

4 孫月華，侯筱魁，王友，等．關節鏡下逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上骨折．中華創傷雜志，2001，17:287-289．