踝關節骨折合并下脛腓分離的診治

韓亞芳 劉長偉

下脛腓分離在足踝部創傷中比較常見，其發生率約占所有踝部損傷的10%［1］，通常合并有踝關節骨折，單獨發生下脛腓聯合韌帶損傷的病例也屢見報道［2］。下脛腓分離常由旋前外旋、旋前外展型骨折引起，也可由旋后位創傷所致的外踝韌帶損傷引起，而單純的下脛腓韌帶損傷多是由過伸位外旋和脛距關節軸向擠壓所致。如治療不及時或處理不恰當，常遺留慢性疼痛、關節不穩及創傷性關節炎，嚴重影響踝關節功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年7月至2010年7月收治合并下脛腓分離的踝關節骨折42例，其中男25例，女17例;年齡19～65歲，平均年齡 32.4歲;左側24例，右側18例。根據Lauge-Hansen分型，旋前外旋型31例，旋后外旋型3例，旋前外展型8例。其中新鮮骨折38例(開放骨折2例)，陳舊骨折4例。致傷原因:摔傷或扭傷36例，車禍傷4例，高處墜落傷2例。

1.2 手術方法 手術在單側腰麻或硬膜外麻醉下進行。所有骨折均采用切開復位，下脛腓分離根據術中穩定情況決定是否處理，其中26例采用皮質骨螺釘固定。其中內側采取內后方弧形切口，若后踝骨折大小超過遠端關節面的25%并且移位明顯時需進行固定，內踝和后踝骨折一般可選取空心螺釘固定。若內踝骨塊小，骨折粉碎，則可酌情選用張力帶鋼絲固定。外踝一般取直切口1/3管狀鋼板固定，下脛腓采用單枚或雙枚皮質骨螺釘固定。骨折固定的次序為先固定外踝，再固定后踝，然后是內踝，最后固定下脛腓。

1.3 術后處理 術后短腿石膏托功能位外固定。根據骨折穩定情況1～2周后拆除石膏行踝關節非負重功能練習。手術8周后，根據骨折愈合情況逐漸練習負重。

2 結果

2.1 療效 42例患者均獲有效隨訪。術后隨訪時間14～22個月，平均18.6個月。所有骨折均在4個月內愈合，其中解剖復位40例。根據Baird-Jackson踝關節評分系統，包括疼痛、踝關節的穩定、行走能力、跑動能力、工作能力、踝關節的活動、X線結果等，滿分100分。優:96～100分;良:91～95分;可:81～90分;差:0～80分［3］。本組術后優30例，良8例，可4例，優良率90.5%。

2.2 手術合并癥 (1)傷口感染1例。術后第5天傷口滲液逐漸增多，為淡黃色，行分泌物培養回報為銅綠假單胞菌。因患者為開放損傷，污染較重，且傷后腫脹明顯，皮膚可見張力性水皰。術后經應用敏感抗生素，逐漸好轉。(2)踝穴增寬1例。此患者為陳舊性骨折合并下脛腓分離，術后骨折對位滿意，但術后8周取出下脛腓螺釘患者逐漸負重后拍片顯示踝穴增寬，考慮為陳舊骨折患者脫位時間較長，韌帶攣縮，因此固定時間應長于新鮮骨折患者。(3)創傷性關節炎2例。本組患者40例達解剖復位，另外2例出現了創傷性關節炎，關節間隙明顯狹窄伴硬化。根據臨床癥狀，采用非甾體類抗炎藥及對癥治療后有所緩解。

3 討論

3.1 下脛腓聯合的解剖及損傷機制 下脛腓聯合由脛骨下端的腓切跡與腓骨下端的內側而構成，由下脛腓韌帶復合體維持穩定。韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶和脛腓骨間膜的遠端部分，其中骨間韌帶和下脛腓前、后韌帶較重要。下脛腓聯合與脛、腓側副韌帶及關節囊一起維持距骨在踝穴中的位置，對維持踝穴的完整、踝關節的穩定具有重要作用。外展、外旋暴力是造成下脛腓聯合損傷的主要原因。外展、外旋應力首先作用于踝關節內側結構，造成內側三角韌帶損傷、斷裂或內踝撕脫骨折，應力繼續將造成下脛腓韌帶復合體撕裂、斷裂、下脛腓聯合分離或外踝骨折。足背屈暴力也可引起下脛腓聯合損傷。足過度背屈時，脛骨內旋，距骨外旋，距骨體前部的寬大部分擠入踝穴，對外踝施以外展外旋暴力，造成下脛腓聯合不同程度的損傷。下脛腓前韌帶最堅強，但也最容易受累造成撕脫，其中50%發生在前結節，其次是下脛腓后韌帶撕脫或后踝骨折。損傷甚至造成骨問韌帶部分或完全撕脫，此時下脛腓聯合完全分離。下脛腓聯合分離必須具備3個條件，即內踝或三角韌帶損傷、下脛腓韌帶損傷，以及腓骨與骨間膜在同水平面損傷，可通過攝正側位及Mortise位X線片來診斷。

3.2 下脛腓聯合分離的固定 下脛腓聯合分離最多見于旋前外旋型踝關節骨折。人體負重時10%～17%的體重通過下脛腓聯合傳遞到腓骨，如果下脛腓聯合分離或固定失誤，均會破壞負重的傳遞和調節機制，造成踝關節負重改變，進而誘發踝關節骨關節炎。Wilson等［4］指出，如果踝部骨折可以解剖復位并牢靠固定，通常不需要固定下脛腓。我們體會對于新鮮損傷，往往骨折復位固定之后，下脛腓分離多可自行復位，多數不需要固定。而對于一些陳舊骨折和復位之后踝關節仍明顯不穩的患者則需要固定下脛腓聯合。Jenkinson等［5］提出術中骨折固定后使用外旋應力X線透視測量對比兩側踝關節的脛腓間隙差異，當兩側差異大于1 mm時可診斷下脛腓關節損傷不穩，確率100%。

臨床上主要用于檢測下脛腓是否需要固定的試驗包括:(1)Cotton試驗:距骨有內外方向的過多活動為陽性;(2)外旋試驗:膝關節屈曲90°，踝關節于自然位，給足踝施加外旋應力，引起下脛腓前韌帶或后韌帶或骨間膜處疼痛;(3)擠壓試驗;將腓骨下脛腓處向脛骨擠壓，下脛腓韌帶處疼痛為陽性;(4)膝骨橫移試驗，腓骨前后移動引起下脛腓處疼痛.也有人用脛腓前韌帶處壓痛、被動背屈的減少來判斷下脛腓損傷的存在。

筆者認為以下情況需行下脛腓固定:(1)下脛腓損傷達踝關節面4.5 cm以上，內側結構損傷無法修復或固定;(2)腓骨高位骨折(Maisonneuve骨折)，骨折發生在距關節面15 cm以上，此時內踝解剖復位和腓骨骨折曠置不能保持下脛腓聯合滿意復位;(3)同時有內側韌帶斷裂、下脛腓聯合分離、距骨移位、腓骨骨折時;(4)外踝固定后下脛腓聯合仍分離或修補三角韌帶并固定外踝后仍不能維持下脛腓聯合穩定者。以下情況可不固定下脛腓:(1)合并外踝骨折特別是骨折距關節面4 cm以內，骨折解剖復位，恢復了距骨和下脛腓的穩定性;(2)內踝骨折而三角韌帶完好.脛腓骨可滿意復位和固定;(3)單純韌帶聯合損傷發生在關節面上3 cm以內，此時踝關節負重特點并沒有發生明顯改變。

下脛腓螺釘固定方法為復位下脛腓之后，從下脛腓聯合上2～4 cm處用一枚皮質骨螺釘穿過腓骨兩側及脛骨外側皮質(三側皮質)固定。由于距骨前寬后窄，所以擰緊螺釘時要注意保持踝關節輕度背伸位，這樣才不致于使踝穴變窄。由于遠端腓骨位于脛骨的外后方，所以應從后外向前內約30°置入螺釘固定。本組下脛腓分離螺釘固定26例，其中4例為陳舊損傷。1例陳舊損傷在骨折固定之后拍片示下脛腓聯合仍有增寬并伴有距骨一定程度外移和踝穴增寬。術中清理了下脛腓聯合的瘢痕組織并推擠復位下脛腓聯合并用2枚皮質骨螺釘固定，術中再次拍片示下脛腓分離糾正，踝穴良好復位。需要指出的是下脛腓螺釘在病人下地負重活動后由于下脛腓聯合的微動作用很容易斷裂，尤其在體胖或活動量大的年輕人多見，原因是這些患者下脛腓螺釘所受剪力更大更頻繁。因此有學者建議下脛腓螺釘在術后8～12周左右應當早期取出，防止斷釘的發生［6］。但也有學者認為踝關節骨折術后可以讓患者在術后6～10周時進行負重練習，不必常規取出下脛腓螺釘，并且認為即使下脛腓螺釘斷裂也不會導致明顯的臨床問題［7］。

筆者認為應當在術后早期取出下脛腓螺釘，避免螺釘斷裂之后再手術時螺釘難以取出等情況的發生。本組病例所有固定下脛腓聯合的螺釘均在術后8～12周左右順利取出，僅1例出現下脛腓再次分離，考慮為取出時間偏早所致，因此筆者建議下脛腓螺釘固定后應根據個體情況決定取出時間，但是總體而言，對于踝關節骨折固定后下脛腓仍不穩定的患者下脛腓螺釘固定可以達到滿意的治療效果。

1 Befis AD，Gabbani KT，Xenakis TA，et al.Surgical treatment ofmalleolar fractures.A review of144 patients.Clin Orthop Relat Res，1997，341:90-95.

2 Zamzami MM，Zamzam MM.Chronic isolated distal tibiofibular syndesmotic disruption:diagnosis and management.Foot Ankle Surg，2009，15:14-19.

3 Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal partof the fibulawith associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair to the deltoid ligament.JBone Joint Surg，1987，69A:1346-1352.

4 Wilson FC.Fractures of the ankle:pathogenesis and treatment.JSouth Orthop Assoc，2000，9:105-115.

5 Jenkinson RJ，Sander DW，Macleod MD，et al.Intraoprative diagnosis of syndesmosis injurys in external rotation ankle fractures.JOrthop Trauma，2005，9:604-609.

6 Sproule JA，Khalid M，O’Sullivan M，et al.Outcome after surgery for Maisonneuve fracture of the fibula.Injury，2004;35:791-798.

7 Moore JA Jr，Shank JR，Morgan SJ，etal.Syndesmosis fixation:a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardware removal.Foot Ankle Int，2006，27:567-572.