骨盆骨折大出血的介入加外固定治療

侯衛(wèi)星 梁喜鳳 侯靜

骨盆骨折常常由交通意外、重物碾壓、高處墜落等高能量損傷造成。骨盆骨折52%以上伴有多種合并癥，27%常伴有其它多發(fā)傷。高能量損傷常致骨盆錯(cuò)位且呈粉碎性，從而導(dǎo)致血管損傷和骨折斷端大量出血，導(dǎo)致失血性休克，病死率較高。工作中，常常將失去穩(wěn)定性的骨盆骨折稱為重度骨盆骨折，因骨盆骨折導(dǎo)致的出血主要包括盆腔內(nèi)動(dòng)靜脈損傷及骨盆骨折斷端出血。盡管目前有多種止血技術(shù)，但失血性休克依然是骨盆骨折死亡的第一因素，病死率達(dá)25.06%～38.0%［1］。以上原因要求我們從治療血管損傷及骨折固定方面來控制骨盆骨折所致出血，降低骨盆骨折致失血性休克的病死率，兩年以來我們使用介入技術(shù)，通過使用動(dòng)脈栓塞加外固定架固定骨折的技術(shù)治療18例骨盆骨折大出血的患者，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院急診科于2009年4月至2010年12月收治骨盆骨折合并大出血患者18例，其中男14例，女4例;年齡18～62歲，平均年齡31歲。受傷原因:車禍傷14例，高墜傷2例，機(jī)器擠壓傷2例。骨折類型:均為不穩(wěn)定型骨盆骨折，前后環(huán)骨盆骨折15例，單純后環(huán)骨盆骨折3例。合并癥:肝破裂2例，脾破裂1例，腎破裂2例。全部病例均行相關(guān)影像學(xué)檢查，包括X線骨盆平片、CT掃描及B超等，確診骨盆骨折合并腹膜后血腫。傷后行介入止血及骨盆外固定時(shí)間為3～8 h，平均4.5 h。撤除骨盆外固定時(shí)間5 h～65 d，平均34 d。

1.2 治療方法 介入治療設(shè)備為西門子(Siemens，德國)數(shù)字減影血管造影機(jī)。于介入手術(shù)室，在患者處于監(jiān)護(hù)及抗休克治療的同時(shí)行介入手術(shù)。常規(guī)準(zhǔn)備，采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管。一般首選健側(cè)或損傷相對較輕的一側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管。本組18例患者中，1例患者雙側(cè)腹股溝區(qū)高度腫脹，嘗試穿刺股動(dòng)脈未獲成功，故采用右側(cè)腋動(dòng)脈入路進(jìn)行穿刺并獲得成功。所用導(dǎo)管為泰爾茂(Terumo，日本)4F及5F各型導(dǎo)管，包括Cobra導(dǎo)管、Yashiro導(dǎo)管、simmons導(dǎo)管及RH導(dǎo)管等，具體根據(jù)患者血管走形情況而定。分別行腹主動(dòng)脈及盆腔動(dòng)脈造影(髂血管造影患側(cè)優(yōu)先)，精確出血?jiǎng)用}，采用明膠海綿顆粒、明膠海綿條或彈簧鋼圈栓塞出血部位動(dòng)脈。若考慮為骶部靜脈叢出血時(shí)也可做兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，以減少靜脈回流血量來降低出血量。栓塞治療完成后，復(fù)查造影以了解栓塞效果。本組18例插管操作全部成功并完成輔助治療，操作時(shí)間約0.6～1.1 h。術(shù)后即刻行骨盆外固定架(天津，新中)固定治療，用時(shí)約15～35 min。

2 結(jié)果

本組18例骨盆骨折患者均經(jīng)血管造影明確出血?jiǎng)用}分別為:左髂內(nèi)動(dòng)脈主干損傷2例，右髂內(nèi)動(dòng)脈主干損傷1例，左、右閉孔動(dòng)脈出血各2例，左、右臀上動(dòng)脈出血各3例，右陰部內(nèi)動(dòng)脈出血2例，左陰部內(nèi)動(dòng)脈出血2例，另有1例考慮骶部靜脈叢出血。全部行相應(yīng)的栓塞治療。有3例骨盆外固定架松動(dòng)，考慮為進(jìn)針位置不佳、其他操作影響所致，給予調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)及告知操作護(hù)理方法后，均未再松動(dòng)，3例固定針道感染，考慮為操作消毒不嚴(yán)格、術(shù)后針道護(hù)理不良、傷情嚴(yán)重抵抗力低下所致，給予對癥治療，至固定撤除后傷口均愈合，除1例多發(fā)傷患者因DIC、失血過多死亡外，其余14例休克均得到有效控制。

3 討論

3.1 骨盆骨折合并失血性休克結(jié)果病死率較高，而外科處理相對難度較大。流行病學(xué)調(diào)查顯示，骨盆骨折出血多是髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血導(dǎo)致［2］，利用介入技術(shù)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞具備迅速、微創(chuàng)、高效的止血方法，輔以骨盆外固定架固定，減少骨盆骨折斷端出血，防止骨折錯(cuò)位導(dǎo)致血管2次損傷，能夠降低病死率，為進(jìn)一步治療合并癥贏得時(shí)間。

3.2 因骨盆骨折致傷原因較多，且盆腔動(dòng)脈血管側(cè)支交通豐富，因此在多部位骨盆骨折或考慮骶部靜脈叢出血時(shí)需要同時(shí)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈有效栓塞才能較好控制出血量。明膠海綿或彈簧鋼圈僅限于栓塞其主干至終末小動(dòng)脈這些動(dòng)脈，而其交通動(dòng)脈可通過毛細(xì)管網(wǎng)向盆腔提供少量血供，因此栓塞后不會(huì)導(dǎo)致缺血壞死［3］。本組15例均行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞加骨盆外固定架固定治療。

3.3 本組中1例患者男性，37歲，車禍致骨盆及雙下肢多發(fā)骨折、左下肢脫套傷。介入術(shù)前血壓60/28 mm Hg，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后返回急診ICU，2 h后死亡。考慮與其就診前已大量失血、DIC、組織器官低灌注等原因有關(guān)。

3.4 明膠海綿顆粒既栓塞出血?jiǎng)用}主干又阻斷了其側(cè)支循環(huán)，有利于快速止血，但明膠海綿屬臨時(shí)性栓塞產(chǎn)品，被栓塞的動(dòng)脈不久后可再恢復(fù)［4］。而髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支主干損傷出血的患者，可選用明膠海綿條及彈簧鋼圈防止再出血的發(fā)生。

3.5 穿刺入路一般選擇健側(cè)股動(dòng)脈。部分患者由于腹股溝區(qū)高度腫脹，穿刺成功率低，應(yīng)及時(shí)選擇腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等其他部分穿刺，以免耽誤搶救時(shí)間。

3.6 介入技術(shù)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞加骨盆外固定架固定治療副作用觀察，未見介入操作所致的血管損傷及栓塞劑游走所致非目的血管或部位的栓塞，以及其導(dǎo)致并發(fā)癥。

3.7 搶救和治療重度骨盆骨折合并癥的患者是一個(gè)多學(xué)科協(xié)同參與的過程，各專業(yè)醫(yī)生需通力合作，根據(jù)患者病情變化及時(shí)處理。

1 賈健，王若明，金鴻賓.骨盆骨折并髂血管損傷.創(chuàng)傷外科雜志，1999，1:164-166.

2 Lankford A，Senkowski CK.Bilaternal iliac artery dissection after pelvic frachire case report.Trauma，1999，47:748-786.

3 李麟蓀主編.臨床介入治療學(xué).第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)社，1994.385-389.

4 Cordts EA，F(xiàn)ilho RD，Parreira JG，et al.Pelvic fractures as a marker of injury severity in trauma patients.Rev Col Bras Cir，2011，38:310-316.