PTCD致膽心反射3例分析

王肇瑞 俞宏偉 賈曉峰

膽心反射是指膽道手術時牽拉膽囊或探查膽道時所引起的心率減慢、血壓下降，甚至心跳驟停等現象［1］。我科2003年8月至2010年12月實施91例經皮肝穿膽道引流術(PTCD)，其中3例患者出現膽心反射，表現為不同程度地心率減慢及血壓下降。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例患者均為女性，年齡55～79歲，平均年齡67歲。3例患者中胰頭癌1例，胃癌術后腹腔淋巴結轉移1例，膽管癌1例。3例患者共進行介入操作5次:第1例患者先行膽道內外引流術，1周后行膽道支架置入術;第2例患者先行膽道外引流術，2個月后更換為膽道內外引流管;第3例患者僅行經皮肝穿膽道外引流術;3例患者術前心電圖無竇性心動過緩及竇性心動過速，血壓為正常范圍。

1.2 操作方法 所有患者術前給予心電及血壓監測，并給予地西泮10 mg肌內注射。患者平臥于血管造影床上，以右腋中線9～10肋間隙肋骨上緣為穿刺點，在X線透視下將Chiba針對準胸11椎體水平穿刺至椎體右緣2～3 cm處，抽出針芯，邊撤針邊注入造影劑確定是否在膽管內，確定穿刺成功后，放入細導絲，然后交換穿刺套管，行膽道造影，顯示肝內膽管擴張程度、狹窄及梗阻部位等情況，根據膽道梗阻部位、患者一般狀況等因素決定行膽道引流術或支架置入術。

1.3 結果 3例患者在首次介入過程中當硬導絲進入膽管后均出現不同程度的心率、血壓下降，心率最低43次/min，血壓最低65/43 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，立即給予阿托品10 mg入靜脈小壺、多巴胺20 mg入液靜脈滴注，約5 min后患者心率、血壓逐漸上升，完成操作過程。后在進行膽道支架置入、更換引流管時，術前即緩慢靜點阿托品，手術過程順利，患者未再出現明顯心率、血壓下降。

2 討論

2.1 膽心反射的發病機制 膽心反射是指膽道手術時由于牽扯膽囊或探查膽道時所引起的心率減慢，血壓下降甚至心跳驟停等現象［2］。它的發生是建立在完整的反射弧基礎上的。PTCD時發生膽心反射是因為導絲在膽管內轉動牽拉膽道所致。

2.2 膽心反射的高危因素 (1)高齡:60歲以上并發膽心綜合征明顯高于60歲以下;(2)疾病本身因素:膽管梗阻、感染、膽汁淤積、黃疸、膽管內壓升高，水電解質及酸堿平衡失調;(3)并發疾病:如冠狀動脈供血不足及心臟傳導改變;(4)手術因素:由于膽囊、膽管分布的迷走神經豐富，術中探查或處理膽囊、膽總管時，可引起迷走神經興奮性增強［3］。

2.3 膽心反射的預防 (1)術前充分準備。充分評估患者病情，認真檢查心電圖及心臟功能，若心前區疼痛及心電圖有改變者，應術前給予營養心肌及改善心肌代謝的藥物治療，盡量避免急診手術。(2)術中術后應做好心電監護，并備好阿托品、多巴胺等急救物品，隨時發現并處理心臟出現的異常情況，對于需再次介入治療的患者提前應用阿托品可降低膽心反射的發生率。(3)在PTCD操作過程中一定要動作輕柔，防止導絲或導管過度牽拉膽道。

PTCD術及膽道支架植入術是治療惡性梗阻黃疸的首選方法［4］。我們在臨床操作過程中一定要密切觀察患者的心率及血壓情況，防止嚴重心臟并發癥的發生。

1 王作鑫.膽道手術中膽心反射的防治體會.中國醫藥指南，2007，5: 668.

2 張月華，孫曉峰.膽心反射致術中心跳驟停的預防與復蘇體會.華北煤炭醫學院學報，2004，6:49.

3 高秀蘭，程洋洋.PTCD術及支架植入術后并發癥的誘因及護理對策.中國醫藥指南，2008，6:132.

4 張緒平.膽道引流技術并發膽心反射的原因與防治措施.醫學影像學雜志，2004，14:162-163.