白內(nèi)障術(shù)后缺血性視神經(jīng)病變2例

臧樂紅

患者，女，63歲。右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除加人工晶體植入術(shù)后1個(gè)月，視力突然下降1 d。1個(gè)月前患者右眼因老年性白內(nèi)障在我院行超聲乳化摘除加人工晶體植入術(shù)，術(shù)后視力1.0。1 d前右眼視力突然下降急診來院。檢查：右眼視力0.15，左眼視力0.4，右眼人工晶體位正，眼底視盤蒼白水腫，邊界不清，伴有少量小出血，黃斑中心凹反射不清。左眼晶狀體混濁，眼底視盤界清色淡紅，黃斑中心凹反射不清。既往高血壓病史10年。眼底血管造影示：前部缺血性視神經(jīng)病變。治療給予激素(局部+全身)、神經(jīng)營養(yǎng)劑、血管擴(kuò)張劑、降眼壓和高壓氧治療。1個(gè)月后視力恢復(fù)至0.6，視盤水腫消退，視神經(jīng)萎縮。

患者，女，72歲。右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除加人工晶體植入術(shù)后第2天，突然視力下降，不伴眼痛。檢查：右眼視力指數(shù)/30 cm(術(shù)后第1天視力0.5)，前房輕度炎性反應(yīng)，人工晶體位正，眼底視盤界清色淡紅，黃斑中心凹反射不清。眼壓正常。左眼視力0.1，晶狀體混濁，眼底模糊不清。既往高血壓病史23年。眼底血管造影示：后部缺血性視神經(jīng)病變。視覺電生理檢查：右眼VEP示P 100波峰延時(shí)，峰值下降。左眼正常。顱腦CT示：多發(fā)腔隙性梗死。頸動(dòng)脈超聲示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化伴斑塊形成。治療給予激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑、血管擴(kuò)張劑、能量合劑，減輕水腫，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)。術(shù)后1個(gè)月，視力無提高，視神經(jīng)萎縮。

討論 缺血性視神經(jīng)病變是供應(yīng)視神經(jīng)營養(yǎng)的血管發(fā)生循環(huán)障礙所引起。睫狀后短動(dòng)脈阻塞或灌注不足引起篩板前后神經(jīng)纖維受累，稱前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)，可出現(xiàn)視盤水腫。自眶內(nèi)段至視交叉之間供應(yīng)視神經(jīng)的血管缺血缺氧引起的視功能損害，稱后部缺血性視神經(jīng)病變(PION)，一般無視盤水腫。本病病因復(fù)雜，多見于高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、血液成分改變、血栓形成等。可見血管因素在缺血性視神經(jīng)病變中起重要作用。此病發(fā)生率為0.018%～0.087%［1］，即使在生命體征平穩(wěn)的手術(shù)中，血管病變、貧血和腎功能衰竭患者也有可能發(fā)生。胸部、鼻部、脊柱、白內(nèi)障及眼眶手術(shù)均有可能發(fā)生缺血性視神經(jīng)病變［2］，其發(fā)病機(jī)制不十分清楚，可能是手術(shù)期間血液動(dòng)力學(xué)紊亂使篩板后視神經(jīng)缺血缺氧而引起。病變可發(fā)生在視神經(jīng)的軸心或周邊，也可橫貫整個(gè)視神經(jīng)［3］。

本文2例發(fā)生缺血性視神經(jīng)病變可能原因：(1)均有高血壓病史，動(dòng)脈硬化，本身存有血管性疾病，手術(shù)過程中血液動(dòng)力學(xué)改變引起視神經(jīng)缺血缺氧。(2)手術(shù)對患者造成心理壓力，精神緊張，血管收縮，血壓升高，加重了因頸動(dòng)脈狹窄所致的眼動(dòng)脈供血不足，從而造成視神經(jīng)的供血障礙。(3)術(shù)中后囊破裂玻璃體脫出，使眼壓處于過高或過低狀態(tài)，血流灌注低，視神經(jīng)血液循環(huán)障礙，致視神經(jīng)發(fā)生缺血性病變［4］。

目前對于缺血性視神經(jīng)病變的治療以綜合治療為主。AION如術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正確的治療，視力可提高或恢復(fù)正常。PION目前無有效的治療方法，預(yù)后差。例2盡管積極改善血液循環(huán)，效果也不明顯。對于有易患因素患者術(shù)前術(shù)后積極預(yù)防，應(yīng)用改善血液循環(huán)藥物，同時(shí)做好溝通工作，避免糾紛。手術(shù)最好采用表面麻醉，避免球后麻醉引起視網(wǎng)膜血管痙攣、缺血。手術(shù)切口保持良好的密閉性，以維持穩(wěn)定的眼內(nèi)壓。操作輕柔，避免后囊破裂、玻璃體脫出等并發(fā)癥。另外術(shù)后避免煙酒不良嗜好，定期隨訪，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

1 周望南，周劍，韋企平.白內(nèi)障術(shù)后后部缺血性視神經(jīng)病變一例.中國實(shí)用眼科雜志，2007，25：704.

2 陳偉芳，吳曉民，蔡衛(wèi)國.鼻竇手術(shù)致急性眼動(dòng)脈阻塞一例.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26：787.

3 周望南，周劍，韋企平.手術(shù)相關(guān)性后部缺血性視神經(jīng)病變.國際眼科雜志，2007，7：1415-1419.

4 王成業(yè)主編.眼手術(shù)并發(fā)癥原因與處理.第1版.長沙：湖南科技出版社，1998.261-262.