白內障術后缺血性視神經病變2例

臧樂紅

患者，女，63歲。右眼白內障超聲乳化摘除加人工晶體植入術后1個月，視力突然下降1 d。1個月前患者右眼因老年性白內障在我院行超聲乳化摘除加人工晶體植入術，術后視力1.0。1 d前右眼視力突然下降急診來院。檢查：右眼視力0.15，左眼視力0.4，右眼人工晶體位正，眼底視盤蒼白水腫，邊界不清，伴有少量小出血，黃斑中心凹反射不清。左眼晶狀體混濁，眼底視盤界清色淡紅，黃斑中心凹反射不清。既往高血壓病史10年。眼底血管造影示：前部缺血性視神經病變。治療給予激素(局部+全身)、神經營養劑、血管擴張劑、降眼壓和高壓氧治療。1個月后視力恢復至0.6，視盤水腫消退，視神經萎縮。

患者，女，72歲。右眼白內障超聲乳化摘除加人工晶體植入術后第2天，突然視力下降，不伴眼痛。檢查：右眼視力指數/30 cm(術后第1天視力0.5)，前房輕度炎性反應，人工晶體位正，眼底視盤界清色淡紅，黃斑中心凹反射不清。眼壓正常。左眼視力0.1，晶狀體混濁，眼底模糊不清。既往高血壓病史23年。眼底血管造影示：后部缺血性視神經病變。視覺電生理檢查：右眼VEP示P 100波峰延時，峰值下降。左眼正常。顱腦CT示：多發腔隙性梗死。頸動脈超聲示：雙側頸動脈內膜硬化伴斑塊形成。治療給予激素、神經營養劑、血管擴張劑、能量合劑，減輕水腫，改善微循環，營養神經。術后1個月，視力無提高，視神經萎縮。

討論 缺血性視神經病變是供應視神經營養的血管發生循環障礙所引起。睫狀后短動脈阻塞或灌注不足引起篩板前后神經纖維受累，稱前部缺血性視神經病變(AION)，可出現視盤水腫。自眶內段至視交叉之間供應視神經的血管缺血缺氧引起的視功能損害，稱后部缺血性視神經病變(PION)，一般無視盤水腫。本病病因復雜，多見于高血壓、糖尿病、動脈硬化、血液成分改變、血栓形成等。可見血管因素在缺血性視神經病變中起重要作用。此病發生率為0.018%～0.087%［1］，即使在生命體征平穩的手術中，血管病變、貧血和腎功能衰竭患者也有可能發生。胸部、鼻部、脊柱、白內障及眼眶手術均有可能發生缺血性視神經病變［2］，其發病機制不十分清楚，可能是手術期間血液動力學紊亂使篩板后視神經缺血缺氧而引起。病變可發生在視神經的軸心或周邊，也可橫貫整個視神經［3］。

本文2例發生缺血性視神經病變可能原因：(1)均有高血壓病史，動脈硬化，本身存有血管性疾病，手術過程中血液動力學改變引起視神經缺血缺氧。(2)手術對患者造成心理壓力，精神緊張，血管收縮，血壓升高，加重了因頸動脈狹窄所致的眼動脈供血不足，從而造成視神經的供血障礙。(3)術中后囊破裂玻璃體脫出，使眼壓處于過高或過低狀態，血流灌注低，視神經血液循環障礙，致視神經發生缺血性病變［4］。

目前對于缺血性視神經病變的治療以綜合治療為主。AION如術后及早發現，及時正確的治療，視力可提高或恢復正常。PION目前無有效的治療方法，預后差。例2盡管積極改善血液循環，效果也不明顯。對于有易患因素患者術前術后積極預防，應用改善血液循環藥物，同時做好溝通工作，避免糾紛。手術最好采用表面麻醉，避免球后麻醉引起視網膜血管痙攣、缺血。手術切口保持良好的密閉性，以維持穩定的眼內壓。操作輕柔，避免后囊破裂、玻璃體脫出等并發癥。另外術后避免煙酒不良嗜好，定期隨訪，早發現、早診斷、早治療。

1 周望南，周劍，韋企平.白內障術后后部缺血性視神經病變一例.中國實用眼科雜志，2007，25：704.

2 陳偉芳，吳曉民，蔡衛國.鼻竇手術致急性眼動脈阻塞一例.眼外傷職業眼病雜志，2004，26：787.

3 周望南，周劍，韋企平.手術相關性后部缺血性視神經病變.國際眼科雜志，2007，7：1415-1419.

4 王成業主編.眼手術并發癥原因與處理.第1版.長沙：湖南科技出版社，1998.261-262.