利福平致急性腎功能衰竭1例

張貴賢 劉芳 李福建

患者男性，46歲，主因體檢發現肺結核10 d，腹痛8 h入院。查體:T:36．6℃，神志清晰，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，心臟未聞及雜音，上腹部壓痛，無反跳痛，無移動性濁音及雙下肢水腫。入院前10 d體檢時肝功能、腎功能均正常，血常規正常，胸部CT示:雙肺多發斑片狀致密影，內可見小空洞，痰涂片找抗酸桿菌(+)，既往無慢性腎炎病史，入院前3 d在當地疾控中心予以異煙肼0．3 g/d，利福平0．45 g/d，乙胺丁醇0．75 g/d，吡嗪酰胺1．5 g/d治療，8 h前出現腹痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，在當地醫院行腹透未提示腸穿孔及腸梗阻。既往于9年前患“結核性胸膜炎”，在當地予2HRZE/4HR抗癆治療。入院化驗血常規示:WBC 10．34×109/L、HGB 110 g/L、PLT 11×109/L、中性粒細胞比率 87．34%，肝功能示ALT 41 U/L、AST 94 U/L、UA 506 μmol/L、尿素 13．8 mmol/L、肌酐24．42 μmol/L，化驗血、尿淀粉酶均正常，入院后停用所有抗癆藥物，并予異甘草酸鎂保肝，奧美拉唑及胃復安對癥治療，予氨曲南抗炎，氨肽素升血小板，患者腹痛減輕，但惡心、嘔吐持續不能緩解，尿量減少，每日尿量約400 ml左右，且出現雙下肢水腫，入院第9日復查肝功能正常，血小板已恢復正常，腎功能示 UA 904 μmol/L、尿素30．7 mmol/L，肌酐1 232．0 μmol/L，尿常規示隱血 ++、蛋白質 +，電解質示 K 3．1 mmol/L、Na+113 mmol/L、CL－81 mmol/L，腎臟 B超示雙腎增大、雙腎彌漫性病變，診斷急性腎功能衰竭(ARF)，予血液透析4次，營養支持，控制出入量，保持水電解質平衡治療7 d后復查尿素15．5 mmol/L、肌酐 388．1 μmol/L，加用 INH，EBM，PZA 口服，并于加用抗癆藥物后次日，第三日復查腎功能逐漸好轉，第7天腎功能完全恢復正常，加用V協同抗癆，繼續應用“HEZV”抗癆至今，每月復查腎功能未見異常，故考慮急性腎功能衰竭系利福平所致。

討論文獻記載重新服用利福平是藥物引起急性腎功能衰竭的一個危險因素，國內有首次持續使用利福平導致急性腎功能衰竭的報道［1］。利福平引起急性腎功能衰竭表現為四種病理改變:(1)AIN型;(2)急性間質性腎炎;(3)急性進展性腎小球腎炎型;(4)輕鏈蛋白尿型。利福平所致急性腎功能衰竭可能主要通過免疫機制致病，利福平與血漿白蛋白結合后才具有抗原性，產生利福平抗體，在第2次用利福平治療后，利福平-利福平抗體復合物可與紅細胞，血小板及腎小管上皮細胞膜蛋白形成“三重復合物”，從而出現急性腎功能衰竭［2］。李曉玫等［3］認為確定RFP導致ARF的標準為:(1)發病前應用過利福平或含有利福平成分的藥物。(2)用藥后數日內發生急性少尿或無尿。(3)發病前腎功能正常，病后血Cr≥177 mmol/L。(4)血清學檢查證實抗利福平抗體陽性 。根據本病例情況，有以下體會供同仁參考:(1)因重新服用利福平是藥物引起急性腎功能衰竭的危險因素，對于復治肺結核患者，要警惕RFP致急性腎功能衰竭的可能。(2)應用利福平期間患者出現腹痛，惡心，嘔吐等癥狀要想起利福平引起急性腎功能不全可能。(3)利福平治療期間監測尿常規，腎功能。(4)及時行抗-利福平抗體檢查或腎活檢確診更好，本文因條件所限未行上述兩項檢查，今后應完善試驗檢測項目。

1 程慶礫，趙明輝，唐正主編．抗生素類藥物的腎損害．第1版．北京:科學技術文獻出版社，2001．355．

2 湯善芳，王慧娟，周艷萍．HP/HD搶救超大劑量利福平中毒致多臟器功能衰竭1例分析．中國誤診學雜志，2007，7:361．

3 李曉玫，王玉，趙明輝，朱玉珍，等．利福平致急性腎功能衰竭的臨床病理特點及其機制初探．中華內科雜志，2001，40:370-373．