介入聯合手術治療小腸出血1例

高曉俠， 張青云， 丁 萌

(1.中國人民解放軍第266醫院消化內科， 河北 承德 067000 2.承德 醫學院 附屬醫院 血 管 外 科， 河北 承德 067000)

1 病例摘要

患者，女性，25歲。間斷便血5h入院。5h前無明顯誘因出現間斷便血，共4次，始為暗紅色，有凝血塊，量約500g，無糞質。4h前再次便血為暗紅色，量約300g，2h前再次排暗紅色血便，量約100g，伴乏力，頭暈，無嘔血。

既往1年前曾出現便血，于當地醫院給予行胃十二指腸鏡和結腸鏡檢查無明確陽性結果。考慮不除外小腸出血，給予膠囊內鏡檢查未發現病變部位，后給予保守治療，好轉后出院。來院體檢:貧血貌，腹部平坦，全腹軟，中上腹輕壓痛，無肌緊張，反跳痛。未觸及包塊。叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音活躍，8次∕min。行胃十二指腸鏡和結腸鏡檢查無明確陽性結果，結腸鏡檢查末端回腸見大量暗紅色血液滯留，考慮小腸出血。暫給予保守治療后稍穩定，次日再次便血，量約500g，伴暈厥。結合復查血常規提示小腸再次出血。急診介入檢查及治療:采用改良的Seldinger法，經股動脈將Cordis導管送入腸系膜動脈支，行選擇性腸系膜上動脈造影檢查血管造影顯示:小腸中上段局部可見造影劑團塊狀外溢，術中考慮不除外小腸血管性病變，確定出血部位后經導管局部注入加壓素0.4u∕min，灌注20min后，造影可見造影劑外溢消失，保留導管繼續原劑量維持泵人。改善全身狀況后行開腹手術。手術所見:小腸腸管及其系膜水腫，小腸及結腸腸腔內暗黑色積血，未探及明確腫瘤，憩室，小腸結核等可能出血病變部位，術中經腸系膜上動脈留置導管注入亞甲藍(美藍)，可見距屈氏韌帶約150cm空腸處約3cm長病變腸段染色消退延遲。切開相應腸壁可見腸腔內散在血管瘤樣擴張，最大直徑約1.0cm，伴粘膜潰瘍出血，行病變段腸管切除端端吻合術。手術順利。術后患者恢復良好，隨訪6個月未再出現出血癥狀。

2 討論

小腸出血(small intestinal bleeding)一般是指Treitz韌帶到回盲瓣之間的小腸病變引起的腸道出血。約占整個消化道出血的1%－5%，小腸出血原因很多，如腫瘤，炎癥病變，血管病變等［1］。由于小腸系膜短，腸管長，排列折疊，腹腔內活動度大等解剖特點，小腸出血的診斷始終是困擾消化科及外科醫生的臨床難題。相當多的患者常常反復出血，輾轉于多家醫院就診但仍不能明確具體出血部位，身心疲憊。目前，針對小腸出血的定位診斷可選用的檢查手段多種多樣，主要有三類方法:內鏡學方法、影像學方法和外科學方法。但每種方法均各有利弊。內鏡學檢查方面:傳統的推進式小腸鏡已廣泛應用臨床，但約80%的小腸無法被觀察，且操作技術要求較高，受檢者依從性差，較為先進的雙氣囊小腸鏡和膠囊內鏡是小腸疾病的微創性檢查手段，可對全段小腸進行觀察，但亦存在檢查時間長，部分患者難以耐受，膠囊內鏡的非勻速和跳躍式前進方式，在拍攝圖像上可能存在盲區和遺漏，費用昂貴等不足，難以普及，在基層醫院開展有較大困難。影像學方面:小腸氣鋇雙重對比造影檢查檢查在小腸插管下或胃鏡引導下行稀鋇小腸造影，能夠清晰顯示小腸的黏膜等結構，對腫瘤，憩室病診斷的陽性率較高，但對腸腔外病灶，血管畸形，微小病變等出血性病變的檢出率不高。隨著內鏡的發展，臨床上的地位逐漸下降。放射學核素掃描通過采用標記99mTc的紅細胞方法實現對出血的診斷，具有較高的靈敏度，但普遍存在圖像分辨率低，解剖定位不準確的缺點，且存在假陽性和假陰性，依賴核素掃描的結果指導手術治療，是不可取的。而由于小腸在腹腔內蠕動及腸襻迂曲等原因，SPECT∕CT檢查對腸道出血的精確定位尚值得進一步研究和改進。選擇性腸系膜血管造影對于出血量﹥0.5mL∕min的活動性出血檢出率可達50%－72%，對出血部位定位準確，對腫瘤及血管病變可有定性診斷價值，同時可進行術中注藥及栓塞等手段，對臨床治療有重大意義。目前為國內診斷小腸出血的首選。但該項檢查存在有創性、較高的設備投入，技術要求及選擇栓塞存在小腸壞死風險可能。本病例患者經反復胃鏡及腸鏡檢查確定為小腸出血后，內科保守治療仍存在活動性出血，立即給予介入下腸系膜上動脈造影，導管導絲配合下選擇插入病變供血主干血管，造影發現小腸中上段造影劑團塊狀外溢，并術中經導管局部注入加壓素0.4 u∕min，灌注20min后造影復查，出血停止，繼續按原劑量持續泵人維持24h，改善患者的一般狀況，為進一步手術治療贏得了時間。本病例如采用術中栓塞技術，栓塞需超選在小腸弓狀動脈近心端主干水平，否則會明顯增加小腸壞死幾率。外科學治療方面:對于經各項檢查術前仍不能確診，有明確急診手術探查指征者應果斷采取急診剖腹探查，但應謹慎把握相應適應癥［2］。而一旦小腸出血的病因及定位診斷明確，即應根據具體病變部位性質積極手術切除治療。包括介入治療止血成功病例亦存在較高再次出血可能。對于術前無法準確定位病例，術中可應用術中小腸鏡手段提高手術成功率，但存在鏡身對打褶腸腔造成的黏膜損傷，接觸性出血等可能，亦造成出血灶判斷假象，因此術中小腸鏡檢查常作為其他檢查方法無效的最終手段［3］。本病例術中采用經留置導管注入亞甲藍(美藍)，可見病變腸段顏色首先變為藍色，數秒鐘內該動脈供血腸段全部變為藍色，隨即消退，而病變腸段染色消退延遲。最先染色部位和著色不退部位即可確定為病變腸段，做相應切除吻合，本病例經術前反復腸鏡、胃鏡確定為小腸出血后，及時經介入手段達到術前、術中指導定位診斷，聯合手術切除方法，成功達到治療目的，術后病理回報為小腸海綿狀血管瘤。術后患者恢復良好。由此可見，小腸出血是一個復雜的疾病，關于診斷，首先需經反復多次的胃十二指腸鏡和結腸鏡檢查，進一步明確除外上消化道(十二指腸除外)和大腸出血是十分必要的［4］，同時關于小腸出血相關診斷手段紛雜，應從無創到有創，從簡單到復雜，多項檢查手段綜合使用，爭取達到術前明確定位診斷并指導手術治療，減少以往單純剖腹探查手術的盲目性，并需注意術中進行個性化處理。

［1］ Moawad FJ，Veerappan GR，Wong RK.Small bowel is the primary source of obsure gastrointestinal bleeding［J］.Gastroenterology，2008，135(3):1016.

［2］ 王為忠，李紀鵬.不明原因消化道出血的手術探查［J］.中國實用外科雜志，2010，30(6):506.

［3］ Richard D，Philippe W，Anne B，et al.Role of intraoperative enteroscopy in the management of obscure gastrointestinal bleeding at the time of video－capsule endoscopy［J］.Am Surg，2009，198(1):6－11.

［4］ Chak A，Koehler MK，Sundaram SN，et al.Diagnostic and therapeutic impact of push enteroscopy:analysis of factors associated with positive findings［J］.Gastrointest Endosc，1998，47(1):18－22.