神經內鏡下眶上鎖孔入路治療自發性額葉血腫臨床研究

韓斌 陸華 葛風 徐杰

近年來國內外鎖孔顯微外科和神經內鏡技術越來越廣泛地應用于神經外科。內鏡鎖孔手術不單純是要小的切口，更重要的是要在切除病變的同時將手術損傷降低到最低限度。我院神經外科2006年9月至2010年6月神經內鏡下眶上鎖孔入路治療自發性額葉血腫患者18例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例患者中，男12例，女6例;年齡35～64歲，平均年齡(55±1)歲。有高血壓病史15例，另3例入院時血壓明顯增高。按高血壓腦出血的5級臨床分級標準進行分級:Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例。就診時間為發病2 h～3 d。格拉斯昏迷評分(GCS)分級:輕型 13～15分 2例，中型9～12分8例，重型3～8分7例。

1.2 出血部位和出血量 出血部位:18例額葉內血腫，其中左額葉血腫11例，右額葉血腫7例，其中破入腦室內3例。在做顱腦CT的同時行CTA檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤等，證實均為高血壓腦出血。血腫量以多田公式計算:少量15～29ml 2例，中等量 30～49ml 12例，大量50～99ml 2例，特大量100ml 0例。

1.3 手術方法 本組于發病4～24 h進行手術清除血腫，患者均采用全麻。除常規顯微手術設備及器械外，還需準備鎖孔手術專用設備，如高速磨鉆、Karl-Storz 神經內窺鏡(0°、30°、70°)等。根據術前顱腦CT檢查，確定鎖孔手術入路的位置、方向與角度，并擬定個體化手術操作細節，做好處理意外的準備。術中患者取仰臥位，以頭架固定，頭稍后仰10°～15°，并向對側旋轉20°～30°，經眉弓入路時，切口常起于眶上神經孔外側的眉部中、外側，在接近眉毛上緣，沿眉弓順著膚紋理方向切開皮膚，分離眼輪匝肌和顳肌，注意保護眶上神經，推開骨膜，并向上拉開，暴露額骨，于額骨顴突處鉆孔，朝向額底方向，勿進入眼眶，然后用銑刀銑成一2.5cm×3.0cm的游離骨瓣，磨除眶上緣內層骨質擴大眶頂視野，并在硬膜外磨除前顱底的骨嵴，有助于伸入顯微器械。懸吊硬腦膜并“十”字剪開，在顯微鏡下顯露深部結構并將硬質神經內窺鏡置于適當位值，逐一清除血腫，輔以硬質神經內窺鏡擴展視野，以克服顯微鏡直視下存在的盲區，避免盲區內血腫及出血點。如遇出血，要加快沖洗速度，小的滲血常可止住，若有活動性出血，須待術野清晰后，用雙極電凝止血。注意保護好血腫周圍重要神經、血管，硬膜下放置引流管和顱內壓監護探頭(以監測顱內壓情況)后縫合硬腦膜，逐層縫合，還納骨瓣。

1.4 預后評價 依照日常生活能力(ADL)分級:Ⅰ級，完全恢復日常生活;Ⅱ級，部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級，需人幫助，扶拐可行走;Ⅳ級，臥床但保持意識清醒;Ⅴ級，植物生存。

2 結果

術后24 h內復查CT示:15例血腫基本消失;3例殘留少量血腫，經引流后消失。手術時間平均60min。術后無1例死亡。術后6個月對患者進行ADL分級:Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，Ⅴ級0例。

3 討論

自發性額葉血腫是指非外傷性額葉腦實質內出血，在自發性腦內血腫較為少見。最常見原因為高血壓性動脈硬化，其他原因有:動靜脈畸形、動脈瘤、腦內血管淀粉樣變、煙霧病等。自發性額葉血腫其病死率和致殘率均較高，重癥者可在發病數分鐘至數小時內死亡，是因為急性出血壓迫周圍正常腦組織發生腦疝，影響呼吸中樞和心血管運動中樞所致，在腦疝前或剛發生腦疝時清除血腫大部，以減輕血腫對周圍組織的壓迫，對挽救患者的生命和減少后遺癥，提高生活質量是至關重要的［1，2］。術前利用我院優勢256排螺旋CT行CTA檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤等疾病。在清除血腫的過程中，應以對腦組織造成最小創傷為前提，過去多采用冠狀切口、額部骨瓣開顱，該法清除血腫及止血徹底，且可根據需要行徹底減壓，但手術創傷大，出血多。

隨著診斷手段更新，對完美的手術的追求，精良的手術設備不斷涌現，微創外科應運而生。微骨孔入路，是微創神經外科的重要標志之一［3，4］。“鎖孔”手術的要點是采用最直捷的路徑到達病變區，僅保留傳統手術入路的關鍵部分，去除其無用部分，達到減少正常腦組織暴露和損傷，減少顱外組織損傷的微侵襲目的。其優點是手術創傷小，醫源性損傷少，手術效果好。但由于骨窗直徑小，顯微鏡光源的直接投射等原因，術野的照明及觀察范圍受到一定的限制［5，6］。所以，我科在微創理念的影響下引入神經內鏡，結合鎖孔手術處理其他病變的經驗，我們開展了神經內鏡下眶上鎖孔入路治療自發性額葉血腫。通過本組病例證明:(1)神經內鏡具有微創性、直視性，省時、預后較好［4，5］;(2)高血壓腦出血比較穩定，周圍已無活動性出血，術中一般不會出現廣泛性滲血;再者眶上鎖孔入路，能充分發揮“鎖孔”的門鏡效應，越往深部術野越開闊，能很容易處理受損血管。能夠達到大骨瓣開顱同樣的效果，但創傷明顯減小，手術時間一般縮短在40～190min。神經內鏡輔助下的鎖孔手術與傳統手術方式相比有以下優勢:(1)配合鎖孔手術的小骨窗能彌補顯微鏡光源直線投射的不足;(2)“魚眼”效應可使術者觀察到隱蔽的角落，改善手術通道的可視范圍，更好地了解血腫周圍結構，而且病變越深其效果就越明顯，這也是顯微鏡經常無法做到的;(3)由于內鏡可直接置入術區觀察術野，可避免過多牽拉腦組織，減少重要結構的損傷;(4)通過內鏡能徹底止血，吸引器完全清除血腫;(5)術后放置顱內壓監護探頭監測顱內壓了解顱內情況，必要時行再次手術治療［7］。

神經內鏡下眶上鎖孔入路治療自發性額葉血腫手術，需嚴格掌握其適應證:(1)術前明確是否為自發性額葉血腫，CTA檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤等;(2)未形成腦疝，不需去骨瓣減壓;(3)血腫量一般在20～60ml。其禁忌證為:(1)出血量多，中線結構移位嚴重(＞1.5cm)，病情發展迅速，術前已有腦疝形成者;(2)凝血功能障礙者，止血困難者;(3)多發性血腫者。

神經內鏡下眶上鎖孔入路治療自發性額葉血腫具有手術創傷小、手術時間短、血腫清除率高和術后恢復快的優點。但仍有不足之處，如管徑受限，視野狹小，深部操作遇到出血較多時，完美止血尚有困難，故對血管較多的病變尚需慎重。該技術是一種具有實用價值的微創手術技術，可作為單側自發性額葉血腫較好的治療方法。

1 于龍明.鎖孔手術治療高血壓腦出血的體會.江西醫藥，2009，6:564-565.

2 吳春富，陸華，朱愛華，等.神經內鏡治療高血壓基底節區出血(附32 例分析).中國微侵襲神經外科雜志，2009，14:165-167.

3 Koyama J，Hongo K，washita T，et al.A newly designed keyhole button.J Neurosurg，2000，93:506-508.

4 葛風，徐杰，唐志放，等.術中B超引導下神經內鏡手術治療高血壓腦出血.中風與神經疾病雜志，2010，27:555.

5 Cho DY，Chen CC，Chang CS，et al.Endoscopic surgery for spontaneous basalganglion hemorrhage:comparing endoscopic surgery，stereotactic aspiration，and craniotomy innoncomatose patients.Surg Neurel，2006，65:547-556.

6 李雄，李忠民，劉軍，等.CT定位輔助神經內鏡手術與常規開顱手術對高血壓腦出血治療效果比較.中國臨床神經外科雜志，2009，14:760-761.

7 Yamamoto T，Nakao Y，Mori K，et al.Endoscopic hematoma evacuation for hypertensive cerebellar hemorrhage.Minim Invasive Neurosurg，2006，49:173-178.