股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折的療效觀察

賈東昭 王彥志 常軍英 馬國慶

股骨粗隆間骨折發病率日益增加，而老年患者常伴有多種或多系統內科病患及骨質疏松，因此，對老年股骨粗隆間骨折進行準確分類并選擇合適的治療方法、固定材料，對于保障治療效果至關重要。鎖定加壓鋼板作為一種新的內置物于21世紀應用于臨床治療復雜性和骨質疏松性骨折。我科2008年10月至2010年7月應用股骨近端鎖定鋼板治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折20例，取得良好的近期效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者20例，男8例，女12例;年齡70～85歲;左側13例，右側7例。骨折按 Evans-Jensen分類：Ⅲ型14例，Ⅳ型6例，均為閉合性骨折。入院前合并高血壓、冠心病、糖尿病以及腦血管疾病、呼吸道疾病、貧血及低蛋白等內科疾病中的1種或幾種，均合并不同程度骨質疏松癥。

1.2 治療方法 入院后均給予脛骨結節骨牽引，對合并內科基礎疾病者，請相關科室會診，3～7 d手術。采用髖外側入路，暴露大粗隆及股骨干上段骨折部位后直視下復位，少剝離骨膜，將股骨近端鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側，鋼板上緣平大粗隆，近端用3枚克氏針臨時固定。C臂X線機透視后，取3枚合適長度的鎖定螺釘擰入股骨頸內，再次透視檢查螺釘在股骨頭內，位置滿意后，鎖定螺釘固定骨折遠端，螺釘數量根據具體情況而定。術后預防感染、止痛、抗凝治療，3 d開始股四頭肌鍛煉，并逐漸進行關節功能鍛煉。每月復查 X線片，根據X線片證實骨折愈合后逐漸下地負重行走。

2 結果

本組所有病例手術順利，手術時間60～100 min。所有均獲隨訪，時間6～18個月。臨床骨折愈合，時間3～6個月。所有患者最后1次隨訪時均無骨折再移位、內固定斷裂、髖內翻畸形、股骨頭壞死等，1例出現轉子間上方異位骨化，髖關節活動受限并疼痛。髖關節功能按 Harris評分標準：優15例，良4例，差1例，優良率為95%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，因老年人骨質疏松，輕微外力即可導致骨折發生，骨折多呈粉碎移位，且為不穩定。同時，老年患者常伴有不同程度的全身性疾病，保守治療并發癥發生率及病死率較高，因此多采用切開復位內固定。近年來越來越多的學者主張早期手術［1］，通過內固定可以恢復骨折部的結構連續性和功能連續性，使患者早期活動，縮短臥床時間，從而促進骨折愈合和減少骨折并發癥的發生，降低病死率。但對于老年人股骨粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折，由于大部分合并嚴重的骨質疏松，骨皮質變薄，骨小梁稀疏減少，原發或繼發性髖內翻塌陷及股骨頭螺釘切出導致內固定失敗屢有報道［2，3］。選擇合適的內固定器材從而獲得骨折端的穩定固定，促進骨折早期愈合，減少并發癥是目前臨床治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折面臨的重要課題。

對于該病手術治療常規內固定物分為2類：一類是動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)等髓外內固定，另一類是股骨近端髓內釘(PFN)、Gamma釘等髓內內固定［4］。然而傳統手術治療方法暴露范圍大，出血多，手術時間長，手術風險大，特別是高齡骨折，常合并較為嚴重的內科疾病，不能耐受創傷較大的手術。而且對于粗隆間 EvansⅢ、Ⅳ型骨折，傳統的 DHS、DCS抗旋轉能力不夠，另外DHS、DCS固定在股骨頭受力時，如內側皮質骨不完整，負荷傳導將過多通過股骨頸及股骨轉子外側骨皮質，對緊貼大轉子外側骨皮質的鋼板有拔出的分力，降低固定效果。在骨折尚未愈合前負重，易造成拉力螺釘向外下滑移或從股骨頭切出，骨折部向外成角，頸干角變小，內固定失效等并發癥［5］。Gamma釘從生物角度看其載荷能力較強，但安裝復雜，手術時間延長，不適合全身情況差需盡快結束手術的患者［6］。而PFN不能很好的固定內側方的小轉子及碎骨塊，且如入釘點正好在骨折端或骨折線處，易造成骨折端分離，文獻報道其失敗率可達27.7%［7］。

股骨近端鎖定加壓鋼板是根據股骨近端獨特的解剖學和生物力學特點設計的內固定系統，為老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折的治療提供了新的選擇。股骨近端鎖定加壓鋼板螺釘頭被鎖定于接骨板，與鋼板結合成為1個牢固的整體，把持力強，不易出現螺紋釘拔出;股骨近端鎖定加壓鋼板是1種角穩定性鋼板，在股骨近端干骺端呈解剖性預彎設計，在股骨頭內多點角度固定，具有足夠的內固定強度，近端有菱形分布的4個螺釘孔根據術中需要選擇3個螺孔形成不同形狀的三角形經頸多點角度固定，能夠穩定頸干角，有較強的抗壓力、抗拉力及抗旋轉作用，可以減少股骨頭的切割力;而其下的螺釘可以固定骨折的股骨小粗隆及后側壁碎塊，能夠較好的恢復內側和內后側骨皮質的穩定性;鎖定鋼板是1種微創鋼板，遵循了BO原則，系統由于螺紋釘-鋼板之間通過螺紋連接，力量從骨傳遞到鋼板，因此不必將鋼板完全壓在骨面上來獲得結構穩定性，保護了鋼板下骨的血運;具有彈性內固定作用，減少了應力遮擋，增加了骨折斷端的刺激，促進骨折愈合。本組患者在最后1次臨床隨訪時均無骨折內移、髖內翻及肢體短縮等后遺癥發生，髖關節功能優良率95%，體現了該內固定系統在治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折具有固定可靠，功能恢復滿意的特點。

雖然股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折取得了良好的效果，但鎖定鋼板和鎖定螺釘與普通鋼板和螺釘相比，價格偏高，且操作要求高，建議在股骨粗隆部骨質疏松性或復雜性骨折時使用;目前國產解剖型粗隆部鎖定鋼板尚有一些設計缺陷，如近端進入股骨頸內的鎖定螺釘方向位置欠佳，鋼板放置稍偏后，則螺釘易打出股骨頸外;同時部分國內生產的鎖定鋼板和螺釘在骨折愈合過程中容易發生焊接現象，影響內置物的取出;股骨近端鎖定鋼板是偏心的髓外釘板固定系統，在抗剪切力方面稍差于髓內固定系統，所以對于重度骨質疏松或骨折極不穩定的患者，不能術后早期負重，以免出現內固定切出、松動、髖內翻畸形等并發癥。

我們認為，盡管股骨近端鎖定加壓鋼板也存在一些缺陷，但綜合考慮，股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折創傷小，并發癥少，骨愈合率高，是治療老年粗隆間EvansⅢ、Ⅳ型骨折的有效方法。

1 胡永軍，梁淇，崔海勇，等.不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較.中國基層醫藥，2010，17：3061-3062.

2 Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate：a prospective randomized study.J Bone Joint Surg Am，2002，84：372-381.

3 Suckela A，Dietz K，Wuelker N，et al.Evaluation of complication of three different types of proximal extraarticular femur fractures：Differences in complications，age，sex and surviving rates.Int Orthop，2007，31：689-695.

4 田偉主編.實用骨科學.第1版.北京：人民衛生出版社，2008.450.

5 徐永強，王龍濱，蔣建新.Gamma釘與動力髖螺釘(DHS)治療股骨轉子周圍骨折并發癥原因分析.中華創傷骨科雜志，2004，6：462-463.

6 張保中，羅先正，劉大賽，等.Gamma釘與滑動加壓鵝頭釘治療股骨轉子周圍骨折的比較.中華骨科雜志，1997，17：237-239.

7 章暐，鄒劍，羅從風，等.股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間及轉子下骨折的比較研究.中華骨科雜志，2004，24：649-652.