胸椎骨折前路手術圍手術期并發癥的處理

李常偉 任棟 王鵬程 吳昊天

胸椎骨折是常見的高能量損傷。經胸入路能對胸椎前部提供寬廣顯露，但前路手術復雜、損傷較大，其圍手術期并發癥較多。收集我院2001至2009年行胸椎前路手術的201例患者的臨床資料，分析圍手術期并發癥發生及處理情況。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者201例，均為胸椎骨折，采取前路手術治療。左側入路103例，右側入路98例。男138例，女63例;年齡18～63歲，平均年齡34歲;受傷原因：高處墜落傷90例，車禍傷55例，重物砸傷20例，其他36例。根據ASIA神經功能分級，出現并發癥的145例患者中，A級21例，B級23例，C級63例，D級34例，E級4例。

1.2 觀察方法 對201例患者資料進行回顧性分析，分析圍手術期并發癥出現的原因及類型，記錄并評價給予積極預防及處理后的療效。

2 結果

145例患者發生與前路手術相關的圍手術期并發癥，每例患者常合并多種并發癥。胸腔及肺部并發癥發生128例，高熱與低體溫11例，肋骨骨折39例，神經血管損傷4例，腦脊液漏1例，其他20例。

3 討論

胸椎損傷常為高能量損傷，通常只有軸向的暴力或導致屈曲的暴力(或兩者同時作用)才導致胸椎的損傷。約75%的胸椎損傷患者同時并發有肋骨骨折、肺損傷等并發癥［1］，而胸椎骨折的前路手術復雜，圍手術期的并發癥較多，因此認識圍手術期并發癥發生的原因及有效的處理是手術安全和治療效果的重要保證。

3.1 胸腔及肺部的并發癥 血氣胸、胸腔積液。本組術前發生85例，術后29例。胸椎骨折常伴有胸壁、肺組織等損傷，同時術中創面大、滲血多，節段血管脫落等常導致肺組織和(或)胸內血管損傷引起血液、氣體等進入胸腔引起血、氣胸等［2］。對于少量的氣胸、胸腔積液等無需特殊處理，定期復查。大量血氣胸、胸腔積液需行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流術，及時排除積液積氣，改善呼吸功能，并適當使用抗生素預防感染［3］，胸腔閉式引流術者，引流量少于50 ml/d，不再有液體氣體排出時，復查胸部X線或CT證實肺膨脹良好后，拔除引流管。

3.2 肺不張、肺組織損傷 本組肺不張術前發生7例，術后5例。術前5例為截癱患者。胸椎骨折及伴發的血、氣胸、肋骨骨折等引起的疼痛均可抑制呼吸導致肺不張，積極治療血、氣胸、胸腔積液及適當的止痛治療可減少其發生率。術后因痰潴留造成肺不張3例，術中肺萎陷時間過長引起肺不張1例，術后并發血氣胸引起肺不張者1例。胸椎骨折患者尤其截癱者，肺部血循環不暢，支氣管及喉內分泌物不易排出常引起痰液潴留。預防方法：勤翻身拍背排談，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，同時做到術前戒煙，改善肺功能。此外可應用抑制副交感神經緊張的藥物，有效抗生素及化痰藥物［4］。術中大約每30分鐘就將肺擴張1次，以防術后并發肺不張，在關胸腔之前，應確證肺已完全擴張［5］。肺組織損傷：本組術中肺組織損傷2例。1例為胸膜嚴重粘連，經肋骨床進入胸膜腔時周圍組織分離不當造成肺組織損傷，1例為胸腔內操作時肺組織突然充氣，銳利器械造成肺組織損傷，經及時修補均獲良好恢復。胸膜粘連常由于胸部損傷胸腔內滲出的積液引起，對于伴有胸腔積液和(或)伴有血胸患者術前應積極處理，減少胸膜的粘連及相關并發癥的發生。術中在胸腔內使用銳利器械操作時，應通知麻醉師，以免使肺過度通氣或突然充氣，造成肺組織損傷。

3.3 高熱與低體溫 本組出現高熱患者9例，低熱2例。胸椎骨折伴脊髓損傷者，自主神經功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能排汗，體溫調節功能喪失，常出現高熱。在冬季，受低溫影響，患者可出現低體溫，體溫可低于35℃。對高熱患者，以物理降溫為主如：冷敷、酒精擦浴等。出現低體溫者較少，對低溫患者應注意保暖，并及時行物理復溫。如因感染原因等引起的高熱，應積極控制感染、對癥處理等。

3.4 肋骨骨折 胸椎骨折常合并肋骨骨折，本組術前肋骨骨折者38例，術中1例?；颊呔闯霈F連枷胸及反常呼吸運動。閉合性單處或多處肋骨骨折較少有明顯錯位和重疊，胸帶妥善固定多能自愈。本組術中肋骨骨折主因使用肋骨撐開器時速度過快、幅度過大引起。術中置入肋骨撐開器時，撐開速度宜緩慢，撐力應均衡，使周圍組織適應，減少肋骨骨折及周圍軟組織損傷。

3.5 神經血管損傷 本組出現臂叢神經麻痹1例，術中肋間血管、神經損傷2例。術中骨碎塊凸入椎管致脊髓受壓1例。本組未出現胸腔大動脈、胸導管等損傷。胸椎前路手術復雜，時間較長，舒適體位可避免臂叢神經、腋動靜脈等損傷。擺體位時，于臥側腋窩放一襯墊，并用臂托使臂的上部維持自然位置，肩關節90°屈曲，中立位，肘部近于伸直，以免腋動靜脈受壓、臂叢神經牽拉麻痹［1］。肋間神經、血管損傷2例，1例為在剝離切除肋骨時出血鉗夾血管時夾持肋間神經，由于神經未斷裂，術后逐漸恢復;1例為暴露椎體時，肋間血管結扎線結脫落，引起出血。術中切除肋骨時仔細操作，清晰暴露視野，避免盲目鉗夾。如肋間神經未被切斷，術后一段時間內均可自行恢復，無需特殊處理。暴露椎體時，牢固結扎肋間血管，防止線結脫落。切除病椎時，術野要清楚，動作輕柔，避免骨質碎塊凸入椎管壓迫脊髓。凸入的骨碎塊，應及時取出，避免或減輕脊髓損傷。術后出現脊髓損傷者，應密切觀察，并用甲基強的松龍沖擊治療及脫水治療，適當神經營養治療，必要時行探查手術。

3.6 硬膜撕裂、腦脊液外漏 本組1例為術中椎板鉗減壓時不慎鉗夾硬脊膜造成硬膜撕裂、腦脊液漏，經及時修補，術后未出現相關癥狀。術中減壓時，視野要清晰，避免盲目操作，對于較小的硬膜撕裂可采取頭低腳高位，7-0號線直接間斷縫合，撕裂橫徑超過8 mm，直接縫合會導致硬膜囊狹窄，建議取闊筋膜或人工材料修補，術后觀察病情，必要時需行再次手術［6］。

3.7 其他 褥瘡常出現于截癱患者，床褥平軟、勤翻身、并對受壓部位進行按摩，可很好的預防。本組發生雙下肢靜脈血栓4例。未出現肺栓塞患者。術前肌肉按摩、足踝活動及低分子肝素應用可預防雙下肢血栓形成。對血栓形成者可給予溶栓、抗凝等治療。本組泌尿系感染10例，均為截癱患者，及時行膀胱沖洗、間歇導尿、應用抗生素等處理，可獲得良好療效。對于需長期留置導尿管而又無法控制泌尿系感染者可行永久性恥骨上膀胱造瘺術［3］。傷口感染4例。經早期積極清創等治療均愈合良好。術前預防性應用抗生素，術中輕柔仔細操作注意保護傷口周圍軟組織，對預防術后傷口感染有一定意義。本組患者中未出現定位、置釘失誤，神經功能障礙加重等并發癥。胸椎前路手術相對復雜，圍手術期并發癥較多，充分做好術前準備、術中輕柔仔細操作、術后正確積極有效的處理是手術安全及療效的重要保證。

1 王學謙，婁思權主譯.創傷骨科學.第3版.天津：天津科技翻譯公司，2001.753，910.

2 陳前芬，肖增明，李世德，等.胸腰椎前路手術并發癥分析和對策.中國矯形外科雜志，2009，17：547.

3 吳在德，吳肇漢主編.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2006.335-337，836.

4 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實用骨科學.第3版.北京：人民軍醫出版社，2008.642.

5 苗華，周建生主編.骨科手術入路解剖學.第1版.合肥：安徽科學技術出版社，2009.369.

6 孫常太.脊柱外科手術腦脊液漏的預防和處理.山東醫藥，2009，49：3-4.