陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥的診治

王艷 左雅蓓 王玉昭 林鳳茹

陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)為后天獲得性造血干細胞磷脂酰肌醇聚糖A(PIG-A)基因在(Xp22.15)上突變使糖化肌醇磷脂(GPI)連接細胞表面的錨連蛋白缺乏，對補體敏感性異常增高引起的一種慢性血管內溶血病，重者有血紅蛋白(Hb)尿發作［1-4］。該等錨連蛋白有多種，主要為補體調節蛋白C3轉換酶衰變加速因子(DAF，CD 55)和反應性溶血膜抑制物(MIRL，亦稱膜攻擊復合物抑制因子，CD 59)缺乏。不僅紅細胞缺乏，CD55/CD59，粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和血小板也都缺乏。臨床特點有溶血性貧血［貧血，黃疸，網織紅細胞增高，非結合或間接膽紅素升高，乳酸脫氫酶升高，游離血紅蛋白(Hb)增高結合珠蛋白缺減］、血紅蛋白尿發作，血細胞減少，易有膽石癥和(或)靜脈血栓形成及腎功能減低，并有可能向再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合征(MDS)甚至白血病轉化等［1-4］。男性多于女性，發生率占溶血性貧血的25% ～50%。PIG-A基因突變不能解釋骨髓衰竭和GPI-PNH細胞克隆擴增。可能PNH的自反應CD3+CD8+CD57+T細胞選擇性攻擊正常GPI+造血干細胞，而PNH的GPI-細胞逃過此攻擊后漸擴增而發病［5］。故PNH為自身免疫性疾病。為提高PNH的診斷水平，探討PNH的診斷、治療方面的有關問題。

1 PNH的診斷

1.1 PNH篩查 PNH的臨床表現有異質性，筆者認為遇下列情況應查紅(白)細胞CD55和CD59：(1)無明顯原因的溶血性貧血尤其有Hb尿，含鐵血黃素尿，無論骨髓細胞增生如何;(2)Coombs試驗陰性的溶血性貧血，伴缺鐵和乳酸脫氫酶(LDH)升高;(3)不明原因的缺鐵性貧血，補鐵治療效果不佳;(4)反復發作的靜脈血栓，以少見的肝靜脈、腸系膜靜脈、腦靜脈、皮膚靜脈血栓形成，特別伴有血細胞減少或血管內溶血;(5)膽石癥伴缺鐵性貧血;(6)溶血性貧血伴反復發作咽下困難或疼痛、腹痛和胃腸道癥狀;(7)不明原因的腎功能減退伴貧血;(8)AA、MDS的患者;(9)＜20歲的溶血性貧血患者;(10)無原因的單系或多系血細胞減少。

1.2 PNH診斷 凡有溶血性貧血，以流式細胞術(FCM)檢測紅(白)細胞CD55/CD59，陰性細胞 ＞10%，Coombs試驗和冷凝集素試驗陰性，無論有無Hb尿即可確診為PNH，不一定作PIG-A突變［1-4］。無條件作CD55/CD59時可作PNH 4項試驗：酸化血清溶血試驗(Ham試驗)、糖水溶血試驗、蛇毒因子溶血試驗和尿含鐵血黃素試驗(Rous試驗)有2項連續2次陽性，Coombs和冷凝集素試驗陰性，亦可確診PNH［1-4］。CD55/CD59減缺早于臨床表現和 Ham試驗陽性故可早期診斷 PNH［1］。CD55有先天性缺乏，臨床表型可不是PNH，而CD59極少有先天性缺乏，CD59較特異。近期輸血者由于血中有大量CD55/CD59和其他錨蛋白的紅細胞囊泡輸入后可附于血細胞表面影響CD55/CD59的檢測［1］。為此，檢測紅(白)細胞 CD55/CD59最好在輸血前或輸血間期進行。

1.3 PNH分型 de Latour等［6］將PNH分型為：(1)經典PNH(cPNH)指有溶血性貧血或血栓形成，無明顯骨髓衰竭，中性粒細胞絕對值(ANC)＞1.5×109/L，血小板計數(PLT)＞120×109/L;(2)AA-PNH綜合征指骨髓衰竭至少有2系血細胞減少，Hb≤100 g/L，ANC≤1 ×109/L，PLT≤80 ×109/L;(3)中間型為不符合上二型，具備下列一項：無貧血或僅有ANC或PLT減低;有貧血和另1至2系血細胞減少。也有分為cPNH、亞臨床PNH(無PNH臨床表現僅CD55/CD59減缺)和PNH伴造血干細胞克隆病(AA、MDS、骨髓纖維化)，各病均能獨立診斷，先后或同時發生，PNH可能為亞臨床型［3-5］。筆者認為可分為cPNH和骨髓衰竭性PNH，伴造血干細胞克隆病者可分別診為AA-PNH，PNH-MDS或PNH-MF綜合征。

1.4 PNH的鑒別診斷

1.4.1 與先天性紅細胞生成異常性貧血(CDA)鑒別：CDA為一組遺傳性家族性難治性貧血，以骨髓增生，紅系增生多核畸形，無效性紅系造血，黃疸、高非結合膽紅素血癥、膽石癥，繼發性血色病為特點。有多種類型，其中CDAⅡ型，Ham試驗陽性可誤診為PNH。與PNH不同點有：①網織紅細胞正常;②無Hb尿;③糖水溶血試驗陰性;④Ham試驗以自身酸化血清作為陰性，以ABO相合的正常酸化血清作為陽性;⑤CD55/CD59表達正常;⑥骨髓紅系增生核明顯異常［1］。

1.4.2 與行軍性Hb尿癥區別在于該病：①于劇烈運動或長途跋涉后出現Hb尿，持續數小時;②休息后緩解;③一般無貧血;④有關 PNH 試驗，CD55/CD59均正常［1］。

1.4.3 與肌紅蛋白尿癥有別在于后者有：①于劇烈運動、長途跋涉或廣泛擠壓傷后發生;②尿色如Hb尿，自限性;③肌痛與壓痛;④血清無紅色，因無溶血;⑤CD55/CD59正常;⑥不被80%硫酸銨飽合液沉淀［1］。

1.4.4 與PNH樣缺陷區別：該情況Ham試驗、糖水溶血試驗陽性，CD55/CD59減缺與真正PNH相同，不同點在于：①CD55/CD59減缺見于衰老紅(白)細胞，隨病情緩解而正常;②由于不是造血干細胞病故CD55/CD59在骨髓有核細胞表達正常［1］。

2 治療

確診PNH后，不一定立即治療。亞臨床PNH無癥狀可暫不治療。對AA-PNH或MDS-PNH綜合征等有少量PNH克隆者(PNH克隆＜10%)可對其骨髓衰竭(血細胞減少)進行類似AA或低危MDS治療。PNH治療為根除PNH克隆和控制溶血。

2.1 根治性治療 消除PNH克隆為惟一能治愈的措施。

2.1.1 異基因造血干細胞移植：據歐洲輸血與骨髓移植組經驗，PNH經異基因骨髓移植后5年生存70%，急、慢性GVHD發生分別為15%和20%［5，6］，國內尚無PNH移植治療的報告。目前已有很有效的非移植治療控制溶血，故移植治療漸少用，但可用于危及生命的骨髓衰竭或抗C5單抗eculizumab不能控制的溶血與血栓形成的PNH患者［5，6］。

2.1.2 聯合化療：曾會診1例經大劑量地塞米松(30 mg/d，靜脈注射，第1～4天，第8～11天)、碳酸氫鈉、維生素E/B2、肝素(12 500 U/d)、輸注濃縮紅細胞治療不能控制Hb尿發作的難治PNH。以 CHAD方案(環磷酰胺 200 mg/d，7 d，阿霉素20 mg/d，4 d，阿糖胞苷 150 mg/d，7 d，地塞米松 20 mg/d，第1～4天，8～11，16～19 d)治療一療程后，Hb尿有所減輕，尿色由醬油色轉為葡萄酒色。患者因不良反應不愿再行第二療程，自動出院。1個月后復查，病員自述回家后未再治療，Hb尿于半月后中止，血象基本正常。也有用美法侖2～6 mg/d，潑尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1，10～15 d為 1個療程，有一定療效［3，4］。

2.2 控制溶血 PNH為慢性溶血病，即使無癥狀，血管內溶血仍在進行，只是程度輕而已。許多并發癥也與溶血有關。如Hb尿損傷腎可致腎小管壞死、腎小管酸中毒甚至腎衰;CD59的PLT受補體膜攻擊復合物作用形態改變釋出攻擊物小囊泡或微粒有促凝作用致血栓形成;還可因游離Hb吸收一氧化氮致平滑肌收縮引發食道痙攣和肺動脈高壓等。為此控制溶血極為重要，實質為控制補體的激活。

2.2.1 皮質激素：潑尼松1～2 mg·kg-1·d-1或相應劑量的甲潑尼龍或地塞米松。重度Hb尿或危象可以大劑量甲潑尼龍或地塞米松靜脈沖擊治療，皮質激素不僅抗補體減輕血管內溶血，也能抑制單核-巨噬細胞減少血管外溶血。

2.2.2 肝素：肝素對補體作用小劑量時激活，大劑量始抑制補體，普通肝素 12 500 U/d，3～4 d，低分子肝素 1 mg/kg，12 h 1次。肝素還有抗凝作用，抑制補體并預防血栓形成。

2.2.3 抗補體C5單抗eculizumab：尤其適用于輸血依賴、血栓形成、腎功不全及其他終末器官并發癥的PNH［6-10］。本品主要阻斷C5～9膜攻擊復合物形成而中止血管內溶血。初始600 mg，1次/周，4次，第5周后每2周900 mg。不能糾治PNH基礎缺陷需長期維持。長期使用對患者不利有：①C5長期受抑易感染有莢膜的細菌如奈氏腦膜炎和淋病，應接種相應疫苗;②CD55主要調節C3轉化酶，故C3、C3b等不受此單抗影響，CD55的PNH細胞上C3碎片增多，這種CD55/C3+細胞在脾中清除，即血管外溶血持續進行;③血管內溶血經治療而減輕甚至暫時停止，可使PNH細胞破壞減少而增多，一旦本品治療中斷可致嚴重血管內溶血;④本品療效表現在Hb上升，但要取決于血管外溶血和骨髓衰竭的程度。

2.2.4 3E7/H171：最近有對補體旁路激活特異性C3/C5轉化酶單抗，3E7、H171在體外實驗可阻斷膜攻擊復合物形成C3沉積于PNH紅細胞，即可抑制血管內溶血也可抑制血管外溶血，而保持經典補體途徑的重要免疫功能［8，10］。

2.2.5 用重組補充CD59的rhCD59-P可增加血細胞膜CD59［5，10］。

2.2.6 其他：阿魏酸鈉也有抗補體活性［3］。

2.3 免疫抑制治療 PNH發病與AA一樣為自身免疫性疾病，免疫抑制治療是合理的。和治療AA一樣可用CsA 5～10 mg· kg-1· d-1，對 AA-PNH 綜 合 癥 較 好，ATG 20 mg·kg-1·d-1，8 d，雷帕霉素(西羅莫司，商品名宜可欣)3～6 mg，第1天，以后1～2 mg/d。

2.4 其他

2.4.1 細胞因子：筆者體會血細胞減少可用G-CSF 5 μg·kg-1·d-1與 Epo 150 U/kg，每周 2 ～3 次或 30 000 U，1次/周，較單一治療好。

2.4.2 輸血：傳統觀點PNH如輸新鮮全血或紅細胞可補充補體增加溶血風險，應輸洗滌紅細胞。近年來發現未經洗滌的正常紅細胞懸液有大量CD55/CD59和其他GPI錨蛋白的紅細胞囊泡，輸入后可附于PNH紅細胞上減輕或控制溶血，故PNH患者亦可不必輸洗滌紅細胞［1］。

2.4.3 關于輸堿性藥：傳統概念PNH溶血與血pH偏酸有關。現已明確PNH溶血系細胞缺乏GPI錨蛋白對補體溶血敏感所致，與血pH無關，一般不再輸碳酸氫鈉。如有明顯溶血和Hb尿，為減輕游離Hb沉積于腎組織損傷腎臟，可輸用［2-4］。

2.4.4 抗氧化藥：維生素E和維生素B2雖不能抗補體，但可阻止細胞膜脂質氧化性損傷，減少對補體溶血的敏感。一般用量維生素 E 300 mg/d，維生素 B230 mg/d［1-4］。

2.4.5 補鐵和葉酸：以前認為PNH有確切缺鐵時始補鐵，無缺鐵時補鐵會誘發或加重Hb尿發作。PNH即便無Hb尿發作，仍不斷有血管內溶血和含鐵血黃素尿，排鐵可高達20 mg/d，缺鐵可能大增。為此，PNH可以補鐵。因有含鐵血黃素尿排鐵，PNH患者補鐵和依賴輸血，很少會發生鐵過載，血清鐵蛋白升高;又因骨髓紅系增生易引起葉酸相對缺乏，引發危象故補充葉酸。PNH患者妊娠更應加強補鐵和葉酸［2-5］。

2.4.6 抗凝治療：雖無確切統計，筆者印象中國人PNH患者血栓形成者少，而且有的PNH患者血小板減少，抗凝治療增加出血風險，一般不用抗凝藥。國外PNH有血栓形成為用eculizumab的絕對適應證［9］。如有D二聚體增高、PNH孕婦及圍手術期的PNH患者可酌情考慮抗凝，用肝素或華法林。有血栓者可很據實際情況抗凝、溶栓甚至手術去栓等。

2.4.7 脾臟切除：PNH溶血雖以血管內溶血為主，血管外溶血也不容忽視，直接影響控制補體溶血Hb的恢復。切除脾臟可減少 PNH 中的血管外溶血，有利 Hb 的回升［5，8，10］。

1 姚爾固，林鳳茹主編.血液科臨床備忘錄.第1版.北京：人民軍醫出版社.2006.60-64.

2 Hoffman R，Edward J，Benz JR，et al.Hematology basic principles and practice.第3版.北京：科學技術出版社，2001.331-340.

3 張之南，李家增主編.血液病治療學.第1版.北京：科學技術文獻出版社，2005.88-95.

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