仝小林教授糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診治驗案1則

逄冰 趙錫艷 彭智平 周強

瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，原文論述：“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。栝樓實一枚(搗)、薤白三兩、半夏半斤、白酒一斗，上四味，同煎，取四升，溫服一升，日三服。”(栝樓，現藥典名為瓜蔞)。中國中醫科學院廣安門醫院仝小林教授善用經方，活用經方，以經方之理與經方之法為基礎，在臨床上不斷總結，形成了臨床擴大經方應用的新思路，即病、證、癥三者結合的診療思路與現代藥理學的成果相融合，以證為基礎，以病為參考，以癥狀為靶點，注重中藥的現代藥理應用[1]，在臨床治療疾病過程中，取得了良好療效[2-4]。現擷取病案一則，以供同道參考。

1 病案舉隅

患者，女，66歲。2012年10月24日初診。主訴：胸悶、胸痛、大汗1周。患者于2011年10月17日無明顯誘因出現胸悶、胸痛，以急診收入院，診斷為急性心肌梗死。心電圖見：急性廣泛前壁、下壁心肌梗死；心功能IV級。檢查：肌酸激酶(CK)：736.0 IU/L(升高)；肌酸激酶同工酶(CKMB)：46 IU/L(升高)；乳酸脫氫酶(LDH)：770.0 IU/L(升高)；谷丙轉氨酶(ALT)：58.0 IU/L(升高)；谷草轉氨酶(AST)：113.0 IU/L(升高)；白蛋白：30 g/L(下降)；白球比：0.86(下降)；總膽紅素(TBIL)：30.0 μmol/L(升高)；直接膽紅素(TDBIL)：8.90 μmol/L(升高)；間接膽紅素(IDBIL)：21.10 μmol/L(升高)；尿素氮(BUN)：11.1 mmol/L(升高)；C-反應蛋白(CRP)：49.2 mg/L(升高)；二氧化碳(CO2)：17.7(下降)；空腹血糖(FBG)：9.5 mmol/L。心臟超聲見：(1)左心室功能減低；(2)超聲所見符合前壁、心尖部心梗表現；(3)左室心尖部室壁瘤形成。患者在院內行中西醫結合治療，病情穩定后出院，出院診斷：(1)冠心病，急性廣泛前壁、下壁心肌梗死，心功能IV級(killip分級)；(2)2型糖尿病；(3)腦梗塞后遺癥；(4)肥胖癥。現用藥：阿托伐他汀鈣片：20 mg，每天晚上1次；鹽酸帕羅西汀：20 mg，每天晚上1次；單硝酸異山梨醇酯(魯南欣康)：20 mg，每天3次；酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)：12.5 mg，每天2次；阿卡波糖片(拜糖蘋)：50 mg，每天3次；氫氯噻嗪片：20 mg，隔天1次；螺內酯：40 mg，隔天1次。刻下癥：胸悶、胸痛、出汗，納眠可，二便調；舌胖大，紫暗，苔水滑、白膩，脈滑數。診斷：糖尿病，心絞痛，心肌梗死，腦梗塞，糖尿病腎病(V期)；中醫診斷：消渴，胸痹，中風；中醫辨證：痰瘀交結，痹阻心陽；治法：通陽泄濁，豁痰宣痹，活血化瘀；方藥：瓜蔞仁30 g、干薤白30 g、清半夏30 g、丹參30 g、三七9 g、西洋參9 g、五味子9 g、酒大黃3 g。

首診時，仝小林教授所組方藥包含三個常用“功能團”：一以瓜蔞薤白半夏湯作為治療的基礎方，二以大劑量丹參、三七祛瘀止痛，兼有補虛養血之效；三以西洋參、五味子取生脈散之意，大補氣陰，斂汗生津。瓜蔞仁味甘性寒，功專蕩熱滌痰通痹，潤燥開結，李時珍《本草綱目》載：“張仲景治胸痹痛引肩背……皆用瓜蔞實，乃取其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火，使痰氣下降也。”薤白性辛溫味苦，歸肺、胃、大腸經。通陽散結，溫通滑利，善治陰寒之凝結，行胸陽之壅結，為治療寒痰阻滯，胸陽不振的胸痹要藥，當為“病痰飲者，以溫藥和之”的具體體現；清半夏可燥濕化痰，消痞散結，《主治秘藥》曰其“除胸中痰涎”，三藥共奏豁痰宣通之功。現代藥理研究表明，瓜蔞薤白半夏湯具有擴張冠狀動脈、增加心臟供血、抑制血小板聚集、抗動脈硬化等作用[5]。丹參、三七相配是仝小林教授祛瘀止痛的常用藥對，丹參重用至30 g、三七6～9 g用量不等，廣泛應用于各種瘀血病證的治療，對于凡“血虛血瘀之候……實有神驗”；現代藥理證明，丹參、三七可直接擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，減輕心肌缺血的程度，改善微循環障礙，對治療糖尿病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其他血管并發癥有積極意義；西洋參性甘、微苦，涼，歸肺、心、腎、脾經，具有補氣養陰，清熱生津之功效，《醫學衷中參西錄》云“能補助氣分，兼能補益血分，為其性涼而補”，五味子酸斂，可以斂汗生津，補肺中元氣不足。另外，仝小林教授使用此藥意在降低轉氨酶、心肌酶等一些列異常指標，現代藥理研究表明五味子既能抗肝損傷，又可誘導肝臟藥物代謝酶[6]。

2012年11月7日二診：服上方14劑，刻下癥：胸悶、胸痛、大汗癥狀消失。頭暈欲嘔，納眠可，二便調。檢查：ALT：16.0 IU/L；AST：17.0 IU/L；TBIL：19.0 μmol/L(升高)；TDBIL：5.9 μmol/L；IDBIL：13.1 μmol/L；CHO：4.66 mmol/L；TG：3.41 mmol/L(升高)；BUN：8.30 mmol/L(升高)；肌酐(Cr)：115 μmol/L(升高)；UA：437 μmol/L(升高)；LDH：494 IU/L(升高)；HBDH：470 IU/L(升高)；CRP：25.9 mg/L(升高)；方藥：在2012年10月24日一診方的基礎上，加川桂枝9 g，改西洋參15 g、三七15 g。

二診時患者胸悶、胸痛、大汗基本消失，且心肌酶等化驗指標較之前相比下降許多，守方繼進，進一步鞏固治療，張仲景在闡述胸痹病機時指出“即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，痰濁瘀血之邪在體內得到肅清，本虛又分為氣虛、陽虛、陰虛的不同，增大西洋參、三七的用量補虛以固其本，增強滋陰與活血化瘀之力；桂枝性辛溫，與干薤白等藥共助陽氣，增強溫通經脈之力。

2012年1月15日三診：服上方60劑，刻下癥：坐起時間超過20分鐘即頭暈欲吐，納眠可，大便稍干，小便可，夜尿2～3次。FBG：8.5～10.0 mmol/L，現用藥：諾和靈R：早14 u，中16 u，晚18 u；諾和靈N：36 u，睡前；方藥：在2012年10月24日一診方的基礎上，加桂枝9 g、酒大黃6 g、水蛭粉3 g分沖，紅曲3 g，葛根30 g，生姜5大片自備。

2012年2月19日四診：服上方28劑，心絞痛未發作，坐起時左腿顫抖，納眠可，全身瘙癢，皮膚干燥，小便可，夜尿2～3次。檢查：ALT：23 IU/L；AST：41 IU/L；Cr：145 μmol/L；BUN：8.9 mmol/L；CHO：4.84 mmol/L；TG：2.3 mmol/L；UA：145 μmol/L；。在2012年10月24日一診方的基礎上，加水蛭粉3 g分沖，黃芪30 g、半夏15 g、紅曲9 g。

2012年3月16日五診：服上方28劑，近1月心絞痛未發作，以前只能臥床平躺，近半年可在輪椅上坐1個小時左右。仍坐起時左腿顫抖，全身瘙癢，皮膚干燥，納食可，夜尿1～2次。2012年4月14日檢查：CHO：5.2 mmol/L；TG：1.12 mmol/L；HDL-C：1.27 mmol/L；Cr：72 μmol/L；BUN：9.2 mmol/L；UA：280 μmol/L。在2012年10月24日一診方的基礎上，加黃芪30 g、雞血藤30 g。

三診時，患者胸痹等不適癥狀并不明顯，結合糖尿病腎病的疾病特點，須將活血通絡貫穿全程，仝小林教授常以酒大黃、水蛭粉用于治療糖尿病腎病的常用藥對，故原方加入水蛭粉，合酒大黃之力，起到活血化瘀通絡的作用，由于患者便干，故將酒大黃用量由3 g增至6 g，可保護腎臟，延緩腎衰竭的進程；另外，仝小林教授擬從其異常的血糖、血脂指標為“客觀癥狀”靶向治療，三診時加入葛根、紅曲等中藥，發揮其現代藥理學既定功效，發揮二者降糖、降脂功效；四診，值得一提的是，針對患者明顯增高的肌酐(Cr)值，仝小林教授以黃芪30 g同時配伍丹參、雞血藤，養血活血，疏通腎絡，能有效地控制血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白排泄率，同時可以減少夜尿，為仝小林教授臨床經驗方，同時繼續以半夏、紅曲配伍，消膏降濁；至五診時，甘油三酯(TG)3.41 mmol/L降為1.12 mmol/L，肌酐(Cr)由145 μmol/L降為72 μmol/L，繼用原方加黃芪、雞血藤治療。繼服3月余，諸癥明顯好轉，病情穩定。

2 思考與總結

患者早年罹患胸痹、消渴、中風之病已有數年，早已出現五臟虛損的表現，現患者以胸悶、胸痛、大汗癥狀3天，急性心肌梗死發作為主訴，仝小林教授治療復雜疾病能分清主次，首診時主要考慮患者主癥，以消除患者痛苦癥狀、將心肌酶的異常指標降為正常為靶向，抓住心臟病、心梗的主要病理特點，以患者舌胖大、紫暗，苔水滑、白膩，脈滑數作為判斷證型的主要依據，把本虛標實作為患者基本病機；在二診、三診患者的癥狀好轉之后，轉而患者其他重要疾病的治療，在無證可辨的同時，抓住西醫疾病的病理特點進行治療，并力圖改善客觀之“癥”——即臨床指標的優化，體現了其癥—證—病相結合的診療思路[1-4]。

患者糖尿病遷延日久，早已致“瘀、熱、虛、損”四個階段中的后兩個階段，耗傷氣陰，損及腎臟，腎陽不足則全身溫煦力量不足，使胸陽不振，血液在脈管中流通不暢，產生瘀血；另心陽不振，痰濁、水飲內生，聚而成邪，阻滯胸陽，使胸陽氣機不暢，發為胸痹，正如《證因脈治》謂“胸痹之因……痰凝血滯”；《王旭高醫書六種·退思集類方歌注》云：“胸中陽也，而反痹，則陽不用矣……其津液必凝滯而為痰，故喘息咳唾，胸背痛等證見矣，故主以通陽。”中醫辨證為痰瘀交結，痹阻心陽，治以通陽泄濁，豁痰宣痹，活血化瘀。張仲景在《金匱要略》中提出“ 陽微陰弦” 是發生“胸痹”、“真心痛”的原因之一，陽微是指上焦陽氣不足，胸陽不振之象，陰弦是指陰寒太盛，水飲內停之象，并創瓜蔞薤白半夏湯，作為主治痰飲壅盛、痹阻胸陽、陰乘陽位所致的“胸痹不得臥，心痛徹背”。

仝小林教授指出，在臨床上治療糖尿病合并冠心病、心絞痛等疾病，常以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯為效方，常用治法即通陽行氣、消痰化濁、活血化瘀等。通陽常以薤白配桂枝；行氣常以枳實配降香；消痰化濁則分虛實，實者調理脾胃，以半夏配陳皮，虛者健脾和胃，可以六君子湯中人參配伍白術；活血化瘀的常用藥對為丹參配伍三七；如遇老年患者，當注重培補腎氣，從腎論治冠心病，腎氣分陰陽，根據情況可選擇淫羊藿配枸杞子，或附子配伍熟地等。

本醫案主要體現了仝小林教授在臨床診療中的用藥特色：診斷須強調辨證，卻不失對疾病的總體把握和全面理解；抓主癥，掌握標本緩急；重視廣義“癥狀”的改善程度，即改善實驗室客觀理化指標的狀況，如血糖、血脂、血壓肝腎功能指標，真正做到療效拿“事實”衡量，與現代醫學接軌；發揮藥物現代藥理學功效的綜合運用，指明藥物的作用靶向。細查驗案可以發現，仝小林教授運用瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹的兩個重要指證：一為胸部痞悶不暢；二為舌苔黏膩或滑膩，結合臨床常用藥對丹參、三七等，診治效果確實良好。

參考文獻

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[4] 陳欣燕，劉文科，姬航宇.論對癥選藥治療思路[J].中醫雜志，2011，52(1):162-164.

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[6] 劉麗芳.五味子藥理作用研究[J].中國社區醫師，2006,22(18)：13.