劉友章教授治療病毒性肝炎經驗總結

邱俊 王超 曹彬 郭亞蕾

病毒性肝炎在中國是一種常見病，多發病，但目前尚無根治之西藥，中成藥品種繁多，療效不確切，且有一定針對性，傳統中藥湯劑在改善肝功，緩解肝炎患者癥狀有著明顯的作用，但由于醫者水平經驗的參差不齊，導致中藥湯劑的療效并不十分顯著[1]。劉友章教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、教授、博士生導師，從事臨床工作近40年，擅長治療各種疑難雜癥，對病毒性肝炎的治療也有很多獨到的見解。筆者有幸跟隨劉友章教授學習，獲益匪淺，現淺析老師經驗于后。

1 辨證先于辨病，辨證辨病相結合

劉友章教授常說，有是證用是藥，中醫治病當以 辨證為先。病毒性肝炎是西醫學病名，現在普遍認為病位在肝，屬中醫學的“黃疸”“脅痛”“肝積”等范疇，治療多以疏肝解郁清熱解毒或清利濕熱為法，但很多患者療效不佳，甚者損傷脾胃，加重病情。西醫之肝與中醫之“肝”有相似，但也有明顯區別，不能等同視之。甚至有人認為病毒性肝炎的中醫定位應為中醫脾臟，而不是肝膽[2]，病毒也與中醫之“毒”迥然不同，絕不能生搬硬套。劉友章教授早年所帶博士生課題研究也表明肝炎后肝硬化，中醫脾系癥狀出現比例最高，其次才為肝系癥狀[3]。若患者來診，癥狀為面色萎黃、神疲乏力、惡心、納差、厭油膩、舌淡苔白、脈弱等，此病位當在脾胃，宜健脾益氣為主，視其兼證，隨證加減。若患者表現為悶悶不樂、兩脅不舒、失眠多夢、舌淡苔白、脈弦等，此病位當在肝，為肝郁證，以疏肝解郁為主。若患者口干口苦、四肢乏力、納差、舌紅苔黃膩、脈滑或弦，此病位當在肝膽，為肝膽濕熱證，以清熱祛濕為主。醫生若不知患者有病毒性肝炎，尚能辨證準確，若已知，則往往先入為主，不以四診為辨證依據，而按西醫思維把很多清熱解毒的或藥理研究有抗病毒作用的中藥堆砌在一起，患者服用后，真能起抗病毒的作用嗎？這些藥物僅僅體外實驗有抗病毒作用，體內吸收后往往效果不佳，且多是苦寒敗胃之品，久服必損傷脾胃，耗損正氣，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛衰，更不利于疾病向愈。中醫治病，不管什么病，都當四診合參，以辨證為先，而后結合辨病，可以在辨證處方的基礎上加一兩味具有抗病毒作用的中藥，但主次要分明。兵無常勢，水無常形。肝炎辨證，有規律可循，但并非人人可套用，當因人施治，辨證處方，不可死板，有寒則溫，有濕則祛濕，有瘀則化瘀，有熱則清熱……

2 肝脾相關、肝脾同治

中醫學認為肝脾密切相關，土爰稼穡，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運則生化有源，肝血充盛。肝血充足，才能制約肝陽，防其過亢，而使肝氣沖和條達。肝藏血，體陰而用陽，主疏泄，肝氣條達則不會橫逆犯胃，脾胃升降有序則運化正常，故《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達。”脾病則生化無源，肝失所養，則致肝血不足，肝陽上亢或肝氣郁結，肝病則失疏泄，致脾運化失常和升降失司，形成肝脾不調或肝胃不和的證候。如煩悶抑郁可致胸脅痞滿、食欲不振、噯氣不舒或食后腹脹，就是肝氣犯脾。劉友章教授團隊做過肝脾相關的理論和實驗研究也證明健脾益氣方藥能提高血漿蛋白[4]等作用，固治肝病當肝脾同治，健脾不忘疏肝，治肝不忘健脾，健脾固本應貫穿治療始終，劉友章教授治肝方中，必有健脾祛濕之藥，如白術、茯苓、豬苓、蒼術、五指毛桃等等。

3 用藥特點及嶺南特色中藥的應用

劉友章教授出生于中醫世家，自9歲起跟隨其父學醫識藥，后又跟隨鄧鐵濤教授深造，對中藥性味特點熟識于心，對嶺南特色中草藥的認知和使用尤有獨到之處。嶺南地區地處祖國南部，環境濕熱，人們尤其易患濕熱之癥，且反復纏綿難愈，肝炎患者證屬濕熱者亦不在少數。因濕熱的地理環境，嶺南草藥若要生長繁殖，必須要能對抗濕熱的環境，有記載分析，嶺南草藥多為一年生的草本植物，其性味多苦寒，其功效大多具有清熱利濕或祛濕的作用，比較適合嶺南人由于地理、環境、氣候因素或生活習慣等原因而導致的疾病。劉友章教授對脾虛夾濕熱患者，補氣喜用五指毛桃，其性味甘溫，雖補氣之力不及黃芪，但其補氣同時兼有祛濕的作用，且不溫燥，防止濕邪化熱，對于肝炎濕熱證兼脾虛者，尤其適用。祛濕用白背葉根，其微苦、澀、平，歸肝經，有清熱、祛濕、收斂、消瘀的作用，民間常用來祛濕退黃，尤擅清下焦之濕熱，且藥理研究表明其有明顯的抗病毒作用。布渣葉為嶺南涼茶常用的草藥之一，其味淡、微酸，性平，有清熱消滯，利濕退黃，化痰的作用，且性味平和，久用不致損傷脾胃，用于肝炎濕熱夾雜而體質偏虛者。崗稔根亦為劉友章教授常用的嶺南特色藥之一，其味甘、澀，性平，能養血通絡，止血止痛，善治慢性肝炎，疝氣，崩漏，風濕痹痛，腰肌勞損等。劉友章教授治濕證多加風藥，風能散濕，祛濕藥中加用一二味風藥，使濕邪速散于無形，在治療肝炎中喜用者為紫蘇葉，既能祛風散濕，使濕從表化，且能健脾祛邪，《本草圖經》說其能“通心經，益脾胃”，《本草逢原》說其“能散血脈之邪”。對于濕熱夾虛者，常加龍骨，龍骨屬動物類藥，具有鎮驚安神，平肝潛陽、收斂固澀的作用，張錫純氏認為龍骨斂正氣不斂邪氣[5]，除此之外劉友章教授還認為龍骨具有強壯補血、療虛治損[6]的作用，清熱祛濕藥久用易傷正氣，加用龍骨能祛邪不傷正，利濕不傷陰。對于氣虛甚者，補氣藥用量輕不見效果，用量重又易化火化熱，或致虛火上炎，若加用龍骨，則能補氣而不化火。活血祛瘀喜用茺蔚子、益母草、水蛭、赤芍、茜根等，這些藥除能活血外，多能利水，濕熱纏綿日久常致水瘀互結，濕邪難去，而瘀血亦難祛除，單純活血或單純祛濕實難湊效，用上述諸藥兩者兼顧，療效顯著。溫腎喜用菟絲子、巴戟天、川斷，脾虛及腎者當溫命門火，然溫之易使濕從熱化，或引動肝陽上亢，故溫而不能過，宜選用較平和的藥物。溫中行氣喜用艾葉，最適于女性肝病患者兼有宮寒月經不調者。

4 典型案例

患者，女，27歲，2011年2月19日初診，主訴：發現乙型肝炎8月余，患者8月前(時孕3月)，發現乙型肝炎(未見相關驗單)，未予規范治療，一月前行剖宮產，現要求診治。刻診：無明顯不適，納眠可，二便調，面色萎黃灰暗，舌淡苔薄黃，脈細。末次月經：2月17日，未凈。分析：本例患者無明顯不適，且未見相關檢驗報告，西醫診斷尚不能明確，但其自訴發現病情至今已有數月，發現之前或已遷延，而病在孕期，全身氣血孕養胎兒，母體本虛，加月前剖宮新產，又耗傷氣血，久病而又加之新虛，據其面色舌脈，中醫診斷當為虛證， 辨證當屬本虛標實，脾腎兩虛，兼肝膽濕熱。治療上當根據中醫 辨證定位定性處方，不應過分考慮肝炎病史，治則為溫補脾腎之陽，芳化脾胃之濕，清利肝膽濕熱。處方：茵陳30 g、白背葉根15 g、崗稔根15 g、貫眾15 g、田基黃20 g、香附10 g、白豆蔻后下10 g、茯苓30 g、杜仲15 g、川續斷15 g、艾葉15 g、龍骨先煎30 g、甘草10 g。七劑，水煎，日一劑，不分次數少量頻服。予復查乙肝兩對半，HBV-DNA，肝功十三項。二診：2011年2月26日，病史如前，無明顯不適，納眠可，二便調，面色萎黃，舌紅苔白，脈細滑。兩對半檢查結果:大三陽，HBV-DNA：2.14E+5拷貝/ml，肝功能：谷草轉氨酶78 U/L，谷丙轉氨酶10 U/L，總蛋白8 g/L，球蛋白37 g/L。患者一診舌苔黃現轉白，舌紅示微有虛熱之象，面色萎黃為脾虛濕困，脈細滑為氣虛濕阻，仍以扶正為主，驅邪為輔，以益氣健脾，清熱祛濕為法，考慮到患者西醫診斷乙型肝炎已明確，可以在 辨證方中加用有抗病毒作用之中藥。處方一：白術15 g、五指毛桃30 g、黃芪30 g、茵陳30 g、貫眾15 g、田基黃30 g、徐長卿10 g、豬苓15 g、白豆蔻后下10 g，當歸10 g、艾葉15 g、甘草5 g。七劑，水煎，日一劑，不分次數少量頻服。處方二：白術15 g、五指毛桃30 g、黃芪30 g、茵陳30 g、貫眾15 g、田基黃30 g、徐長卿10 g、豬苓15 g、白豆蔻后下10 g，當歸10 g、艾葉15 g、甘草5 g、五味子10 g、白背葉根15 g。注：方中以黃芪、五指毛桃、白術益氣健脾，茵陳利濕退黃，利水而不傷陰，豬苓利水滲濕且有一定養陰作用，白豆蔻芳香化濕醒脾，防止清熱藥太過寒涼而損傷脾胃，當歸養血，艾葉溫宮，貫眾苦、澀，微寒，清熱解毒，止血殺蟲，能治產后血氣脹痛，徐長卿祛風除濕，劉友章教授謂其能通行十二經，上行至癲頂，下行達涌泉，當歸、艾葉、貫眾、徐長卿四藥合用，去菀陳莝，通經生新，對本例患者產后虛體尤為對癥，田基黃能清熱解毒，利濕退黃，現代藥理研究證明其有抗乙肝病毒作用，甘草調和諸藥。因患者轉氨酶稍高，于方二中加用五味子，其能固澀生津，防久用利濕藥而傷陰，且其有很好的降酶效果，白背葉根清熱祛濕健脾，亦有抗病毒作用。劉友章教授常說保證中醫治療效果的前提就是 辨證，另外處方用藥當靈活變化，對于外地患者或有特殊要求的患者，如不能按周復診，其數周甚至數月之處方不能一成不變，應根據患者體質、病情，以及目前處方，預測病情變化轉歸，適當調整用藥，則療效更佳。囑患者注意飲食休息，二周后復診。患者病情穩定，隨證處方加減，至2011年4月16日復查HBV-DNA<500，肝功能十三項無異常。后患者間斷就診服藥，半年后隨訪，HBV-DNA、肝功能無異常。

參考文獻

[1] 劉士敬，朱倩.簡評中醫治療乙肝現狀[J].中醫藥學報，2004，5(10)：6-7.

[2] 呂鳳娟，梁偉，徐振衛，等.病毒性肝炎從肝膽論治質疑[J].中醫藥學報，2008，2(36):76-77.

[3] 陳裕杲.116例肝硬化病例回顧及健脾益肝方對肝硬化大鼠AQP8的影響[D].廣州：廣州中醫藥大學，2007.

[4] 宋雅芳，劉友章，吳艷萍，等.肝病實脾與健脾益氣方藥對肝細胞蛋白合成功能影響的研究思路[J].中華中醫藥學刊，2007，8(8)：1585-1587.

[5] 張錫純.醫學衷中參西錄[M].太原：山西科學技術出版社，2009.

[6] 黃曉燕，劉友章，宋雅芳.劉友章中西醫結合治療重疊綜合征臨床思路探析[J].環球中醫藥，2009，2(6):445-447.