針灸治療類風濕性關節炎取穴方法的文獻回顧

林玉芳 沈紅強 王義軍

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性破壞性關節病為特征的全身性自身免疫病，以雙手、腕、膝、踝和足關節的對稱性多關節炎為主，可伴有發熱、貧血、皮下結節及淋巴結腫大等關節外表現[1]。本病屬中醫“痹癥”“歷節病”的范疇。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，”是對本病病機最早的闡述。根據風寒濕熱邪等致病因素的不同和偏重，本病有行痹、痛痹、著痹、熱痹之分，病情日久，關節畸形，則為尪痹。根據病情的進程，本病又可分為早期、中期、晚期或緩解期。根據不同證型與不同病期，針灸治療時取穴有所側重。另外，本病作為一種全身性自身免疫病，但又以局部關節病變多見，故針灸取穴又有整體取穴與局部取穴之分。筆者查閱了近6年來針灸治療RA的相關文獻，選出了關于各類針灸用具取穴治療RA的報道，經過歸納分析，發現大多數研究者都有進行整體取穴，而不同研究者的整體取穴依據各有側重，據此整體取穴又有取基本穴、辨證取穴等之分，取基本穴又以循經取基本穴、分期取基本穴較有特色。此外，眾研究者亦注重局部取穴的運用，其對改善本病癥狀具有關鍵作用。以下就取穴規律進行綜述。

1 取基本穴

取基本穴即根據類風濕性關節炎風、瘀、虛等病機夾雜的病癥特點，選取主要的一些穴位進行治療，并貫穿對本病的整個治療過程或某個特定階段，對本病的治療起根本作用。

1.1 全局取基本穴

從人體的所有經穴中選取特定的穴位進行治療，如劉和春[2]以健脾益胃，驅邪通絡為治療原則，治療組以基本穴三陰交、陰陵泉、足三里為主。孟憲軍[3]以三池穴為主(曲池、風池、陽池)治療等等。經歸納分析，在所有選取的基本穴中，足三里使用頻率最高，其次為三陰交，使用頻率較高者還有腎俞、脾俞、曲池、風池、肝俞等，其他應用到的穴位還有大椎、大杼、氣海、關元、膈腧、內關、陰陵泉、陽陵泉、中脘、命門、陽池、風府、風門、風市、公孫、犢鼻、膻中、神闕、血海、太沖、足臨泣等。

足三里為胃經合穴，具有健脾養胃、益氣養血之功效，三陰交為下肢三陰經脈交會穴，具有健脾補腎，益氣活血的功能，腎俞、脾俞、肝俞亦可健脾滋補肝腎，大椎、大杼益陽壯骨，關元、氣海、神闕、中脘等培元固本，血海、膈腧活血化瘀，風池、曲池、風府、風門、風市等祛風通絡。足三里、三陰交、腎俞、脾俞等使用頻率最高，說明選取基本穴主要是提高機體正氣，培元固本為主，同時又考慮到本病以風邪為主導的病機，故配以驅風通絡以除邪。

1.2 循經取基本穴

在基本取穴中，又以循經取基本穴較特殊， 循經取穴是指選取人體特定某條經脈上的穴位對本病進行治療的取穴方法，亦屬于整體取基本穴的范疇。足太陽經處人身之陽位，循行最長，是人體最大之藩籬，主一身之衛外，而且膀胱與腎相表里。故尹百順等[4]著重取足太陽膀胱經經穴,基本穴有大杼、肝俞、腎俞、膀胱俞、委中、昆侖等，配合局部及辨證取穴治療，總有效率達96.89%。循經取穴中還有報道運用了督脈穴及夾脊穴者[5-11]，多是采用艾灸治療，而督脈穴中又以大椎、腰陽關等使用較多。

從循經取基本穴角度分析，督脈主一身之陽氣，具有振奮陽氣，驅邪外出，固護一身陰液并維持全身各項生理功能正常進行的作用。膀胱經亦處人身之陽位，循行最長，分行督脈兩側，為人身之藩籬，亦有衛外護本的作用。同時，膀胱經絡腎屬膀胱，與腎經相表里，腎又主一身之根本，膀胱經上的腎俞、肝俞等穴位以及督脈經穴命門、腰俞等具有滋補肝腎，培元固本的作用。這一取穴角度與類風濕性關節炎之肝腎虧虛、本虛標實的病機相符。

1.3 分期取基本穴

本病根據病情的發展在臨床上被分成三到四期，不同階段的病癥特點有所不同，所以在整體取基本穴中，又有根據本病不同分期特點取穴者，其中姚海春等[12]慢性期采用背部7穴來治療，即大椎、身柱、神道及大椎，神道旁開四橫指各取1穴。秦建英等[13]急性期治療基本穴：曲池、大椎、足三里、三陰交，慢性期治療基本穴：足三里、三陰交、脾俞、腎俞、風池、血海、阿是穴。招蘭芝[14]治療本病早、中期的病人，每次選用肩髃，肺俞，曲池，合谷，外關，尺澤，陽池，腕骨，阿是穴中5～6個為基本穴。

分期取基本穴主要根據不同分期的病邪側重以選取，且急性期取穴多遠離病變關節，慢性期取穴則可在關節附近取穴治療。

2 辨證取穴

類風濕性關節炎根據風、寒、濕、熱、虛等病因的不同而分為各種證型，從整體取穴出發，不同研究者根據證型的不同亦有相應的取穴。在所有被研究的證型中，寒濕證所用穴位主要有陰陵泉、關元、腰陽關，陰陵泉可健脾除濕，而關元、腰陽關則可溫陽散寒；濕熱證取穴有曲池、大椎、陰陵泉，其中以曲池使用頻率最高，而曲池又為清熱要穴；痰瘀型取穴有豐隆、血海，豐隆為化痰要穴，血海為化瘀要穴；風寒證取穴有風池、膈腧；風熱型取穴有大椎、曲池、血海、合谷，皆有疏風清熱的作用；風濕型取穴有大椎、膈俞、脾俞、足三里以健脾除濕；行痹所有取穴包括：血海、膈俞、風市、風門、足三里、陰陵泉、三陰交、脾俞、商丘，其中血海、膈俞使用較多，膈俞又為血會，二者相配與“治風先治血，血行風自滅”理論相符；著痹取穴包括：足三里、商丘、血海、膈俞、大椎、風池、風門、風市，其中足三里、商丘使用較多可健脾除濕；痛痹取穴包括：腎俞、關元、大椎、阿是穴，可溫陽散寒以止痛；熱痹取穴包括大椎、曲池；氣血兩虛型取穴有：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、氣海；腎陽虧虛型取穴包括關元、命門；肝腎不足取穴包括：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、關元，這些穴位皆有補虛培元的作用。

由于本病致病因素較多，且兩到三種因素可聯合致病，致使證型復雜多樣，故不同研究者對臨床證型的表述都有所不同，取穴亦有所出入，但從以上證型的取穴分析可知，大體遵循風者祛之，寒者熱之，熱者清之，濕者利之，痰者化之，瘀者逐之，虛者補之等原則進行取穴治療。

3 局部取穴

局部取穴亦是針灸治療類風濕性關節炎的重要方面。根據本病的特點，雙手、腕、膝、踝、足和趾等關節都可發病，根據不同病變部位取穴亦豐富多樣。據統計的報道中，肩關節病變取穴有：肩髃、肩髎、臂臑、肩貞、肩前、肩后、天宗、肩井、尺澤、阿是穴，其中肩髎、肩髃使用頻率最高。肘關節病變取穴有：曲池、天井、曲澤、手三里、小海、尺澤、少海、肘髎、阿是穴，而曲池使用頻率最高。前臂病變者有人取郗門、外關。腕關節病變取穴有：外關、陽溪、腕骨、陽池、合谷、大陵、陽谷、中渚、阿是穴，其中陽溪、外關、腕骨、陽池使用最頻繁。指關節病變者取穴有：八邪、合谷、后溪、外關、少澤、關沖、中沖、商陽、少商、三間、阿是穴，其中八邪使用頻率最高。頸項病變者有取：風池、天柱。背部病變取穴有：大椎、至陽、身柱、命門、腰陽關、秩邊、夾脊穴、次髎。腰部病變有人取腎俞、大腸俞。髖關節病變取穴有：環跳、居髎、風市、秩邊、髀關、委陽。膝關節病變取穴有：血海、委中、膝眼、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、梁丘、膝陽關、合陽、足三里，其中使用頻率較高的穴位有陽陵泉、膝眼、委中、犢鼻、梁丘。足踝關節病變取穴有：解溪、申脈、照海、太溪、丘墟、昆侖、陽陵泉、阿是穴、懸鐘，其中丘墟、解溪、申脈、昆侖使用頻率較高。足趾關節病變取穴有：八風、解溪、氣端、三陰交、懸鐘、然谷、阿是穴，而八風使用最多。顳頜關節病變者有人取下關穴。

在所有局部取穴中，大都分布在病變關節附近，且多以陽經穴為主。局部取穴可通利關節，局部散寒除濕、通經活絡等作用，陽經穴或許更利于激發陽氣，以溫陽通絡利關節，對于各種病因引起的局部關節病變具有良好的改善作用。

4 討論

中醫認為類風濕性關節炎多由風、寒、濕、熱、瘀侵襲經絡，氣血閉阻不能暢行所致。故本病病機為本虛標實，肝腎虧虛，氣血不足為本，外感風、寒、濕、熱邪致經脈痹阻為標。綜上所述，針灸治療RA的取穴方法主要包括整體取穴和局部取穴，整體取穴又有基本取穴和辨證取穴之分。其中基本取穴貫徹治療過程始終或某個病期，從根本上改善本病的癥狀，或許通過整體上改善機體的免疫狀態以緩解病情。分期取穴則是根據本病的不同病期的特點以取穴治療，辨證取穴亦根據不同患者的證型特點來選穴，二者符合中醫同病異治的思路。局部取穴在病變局部取穴治療，對病變局部具有直接治療作用，這或許與抑制局部免疫炎癥反應、減少巨噬細胞吞噬有關。

本病病因病機及病理表現皆復雜多樣，以上各種取穴思路則是針對本病不同的特點以進行。在整體取穴中，一方面通過補益肝腎氣血以補虛治本，同時又有根據風寒濕熱等病邪的側重及不同分期以驅邪治標；而局部取穴中，主要以疏通局部氣血以驅邪為主。整體配合局部的取穴方式與類風濕性關節炎的發病特點和病理性質相合，補虛治本和驅邪治標則與此病本虛標實的根本病機相符。整體取穴在“補虛”中發揮主要作用，局部取穴對疾病驅邪不可或缺。而“補虛”可以提高機體抵抗力、免疫力，通過自身生理功能的改善來維持機體的平衡，防邪深入；“驅邪”則可以去除引發疾病的因素，使機體恢復正常。 所以針灸取穴治療本病既注重整體與局部取穴的運用，也強調補虛、驅邪的治療。

近年來針灸治療RA的取穴雖然都遵循一定的依據，但關于針灸治療RA的基礎研究仍較少，足三里、三陰交等穴位使用頻率雖較高，但仍沒有研究能闡明其治療RA的作用機理，對于各類取穴依據，也缺乏生理、病理等試驗數據的支持。此外，目前對RA的臨床實踐觀察尚缺乏統一的隨機化標準、診斷標準、證型標準、分期標準以及療效判定標準，也沒有統一的針灸操作規范，樣本例數較少。今后應建立統一的診斷、分型、分期標準，嚴格規范各項操作，開展大樣本量、多研究點的臨床研究和更多的基礎實驗，為臨床優化取穴方案提供依據。

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