急性痛風性關節炎的中醫研究進展

王躍旗 王義軍 王磊 鄧田蓮 陳朝露

隨著生活方式的改變，痛風(gout)，這古代“王者之病”越來越多地出現在人民大眾的生活之中，世界1%～2%的成年人患有此病，是發生于男性中最常見的感染性關節炎之一[1]。痛風的發病因素與性別年齡、地區與種族、高尿酸血癥、藥物、體重、飲食與飲酒、遺傳、代謝綜合征、精神因素等有關[2]。目前急性痛風的治療藥物主是有秋水仙堿(colchcine)、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質激素(glucocorticoids)、生物制劑等。這些藥物雖然起效快，但具有一定副作用，使得臨床醫師使用時需要更仔細考慮患者的耐受性和依從性。傳統中醫藥治療急性痛風有一定優勢。本文通過查閱古籍與近十年的臨床文獻，就急性痛風性關節炎的中醫診療研究進展綜述如下。

1 急性痛風性關節炎的病因病機

急性痛風性關節炎屬于中醫學痹癥的范疇。古籍中，“痛風”一詞最早見于梁代陶弘景《名醫別錄》：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風，百節痛風無久新者。”后世金元四大家之一的朱丹溪創立“痛風”病名，在其《格致余論·痛風論》云：“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”古代中醫學之痛風與現代西醫學之痛風有一定區別。朱良春教授認為“中醫學之痛風是廣義的痹證，而西醫學之痛風則是指嘌呤代謝紊亂引起高尿酸血癥的‘痛風性關節炎’及其并發癥，所以病名雖同，概念則異”[3]。

路志正教授認為痛風有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”和“起于脾胃，終于肝腎”的明顯病理特點，基本病因病機是血中有熱，飲食肥甘，脾運失健，濕熱壅滯，凝澀關節[4-5]。朱良春教授則認為痛風“似風非風，責諸濁毒兼滯”[6]。胡蔭奇教授提出痛風病機多在痰、熱、瘀[7]。施仁潮教授認為“熱血得寒，瘀濁凝澀”的痛風的病因[8]。胡玉玲教授認為痛風以濕毒瘀滯為標,腎虛為本[9]。李小娟等[10]認為急性痛風內外因夾雜，內因為素體稟賦不足，外因主要為飲食不節，助濕生熱，流注關節。

筆者認為急性痛風性關節炎的病因病機多以腎虛為根，故嗜食膏粱厚味以補之，然《素問·痹論》云“飲食自倍，脾胃乃傷”，濕邪阻滯，肥人多痰，郁久化熱，《素問·太陰陽明論》云“傷于濕者，下先受之”，加之外邪、外傷或七情內傷等因素誘發內伏熱毒，《外臺秘要》云“熱毒氣從臟腑中出,攻于手足,則赤熱腫痛也,人五臟六腑井滎輸,皆出于手足指,故此毒從內而生,攻于手足也”。日久又兼血瘀，反復發作，纏綿難愈。

2 急性痛風性關節炎的辨證論治

目前根據國家中醫藥管理局1994年頒布的“中醫診斷療效標準”和中醫病癥療效標準中痛風的證候分為濕熱蘊結、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛[11]，最常見的證型為濕熱蘊結，為急性痛風發作期的主要證型[12-13]。由于急性痛風尚無統一的辨證思路，故從以下幾個方面綜述如下。

2.1 濕熱痹阻，熱毒壅盛

表現為足趾關節皮膚發紅、局部腫脹、灼熱，疼如虎嚙行走困難，晝輕夜重，尿赤，煩渴汗出，甚則全身發熱；舌絳紅，苔黃膩甚至黃燥，脈滑數。

胡蔭奇教授認為痛風治療宜從化痰、清熱、活血著手[7]。治療上常使用蒲公英、金銀花、紫花地丁、忍冬藤、苦參、土茯苓等清熱解毒；生石膏、虎杖、黃柏等清熱涼血；同時配以萆薢、薏苡仁、澤瀉、豬苓、車前子、六一散等清熱利濕；熱重者加用大黃、瓜蔞、桃仁等通腹泄熱。同時酌加炙鱉甲、知母等以防熱盛傷陰。金相哲[14]認為急性發作期以清熱通絡，瀉濁解毒為主，熱毒熾盛，攻于肢節者治以五味消毒飲加味，藥用金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花、黃柏清熱解毒；薏苡仁、土茯苓祛濕；牡丹皮、川牛膝活血涼血；芍藥、甘草緩急止痛。李小娟教授應用桂枝芍藥知母湯為主方辨證加減以調和營衛，清熱祛濕[9]。濕熱偏盛者加入四妙散；關節紅腫熱痛較重者據肺主皮毛之理論，酌加瀉白散，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，有灼熱疼痛之時可以用清心火之藥物，清心除煩瀉火解毒，如黃連、連翹之類，以緩解其紅腫熱痛。

2.2 痰濕濁毒瘀阻

表現為足趾或其他關節以腫脹為主，或有關節積液，疼痛難以忍受，不分晝夜，隱隱作痛，局部灼熱，骨節重著，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

路志正教授認為治療以健脾祛濕為主，同時配合疏風泄濁、清熱解毒、活血通絡等不同治法[4-5]。炒蒼白術、薏苡仁、藿香健脾祛濕治本杜病之源;金雀根、青風藤、虎杖、土茯苓、蠶沙清熱解毒，濕濁熱毒甚者可加炒枳實、大黃，消腫止痛；防風、秦艽、威靈仙祛風濕通經絡，除濕利關節；萆薢、車前草、澤瀉滲利小便，使濕有出路；雞血藤、益母草補血活血。朱良春教授認為急性痛風的治療“守法權變，重用土苓萆薢”，以泄化濁瘀、調益脾腎為法[6，15]。土茯苓用量突破常規，每劑達60～120 g，配伍萆薢，多獲良效。施應潮教授治療痛風以泄濁解毒為大法，推崇丹溪上中下痛風方。重用黃柏清熱，蒼術祛濕，南星燥痰，桃仁活血，牛膝行瘀，重用防己、澤瀉、薏苡仁等清化濕濁，輕用祛風藥，流散結滯，顧護胃氣，適時扶正補虛固本[8]。

2.3 其他

吳生元教授認為急性痛風辨證上除了濕熱內蘊型外還有內寒外熱型[15]。表現為關節疼痛，局部觸之發熱，但自覺畏寒，全身熱象不顯。治宜健脾滲濕，寒熱分消，方用防己黃芪湯加味。處方：生黃芪、土茯苓、白術、威靈仙、萆薢、薏苡仁、生姜、秦艽、黃柏、大棗、防己、桂枝、甘草。腫痛較甚者加雞血藤；關節屈伸不利者加伸筋草。

3 急性痛風性關節炎的臨床常用驗方與成藥治療

常用方劑為四妙散加減。四妙散其實出自《成方便讀》的四妙丸，由黃柏、蒼術、薏苡仁、牛膝四味藥組成。該方具有清熱祛濕、通痹止痛的功效[16],，治療急性痛風的文獻內出現率占67.8%[12]。李幼玲[17]用四妙散加味治療痛風性關節炎64例，四妙散方藥劑量為蒼術20 g、黃柏20 g、川牛膝30 g、薏苡仁60 g。總有效率為 95.31%。劉孟淵[18]發現加味四味散既可治療痛風性關節炎的急性發作，又可降低高尿酸血癥的血尿酸水平。

房莉萍[19]認為急性痛風屬于“歷節病”，當運用《金匱要略》中的桂枝芍藥知母湯加以大量清熱祛濕、活血化瘀藥往往獲得良效。馮啟廷[20]、朱玉彬等[21]認為急性痛風癥似“溫瘧”，運用《金匱要略》中的白虎加桂枝湯加減清熱消腫止痛。 汪德芬[22]、軒轅敏生[23]等認為急性痛風類似發于手足之“脫骨疽”，運用《驗方新編》中的四妙勇安湯清熱解毒、活血化瘀取得較好療效。沈維增等[24-25]發現《蘭室秘藏》中的“濕熱疼痛之圣方”當歸拈痛湯治療急性痛風性關節炎有明顯療效，能有效減輕患者的關節腫痛，降低血白介素-1、白介素-8、腫瘤壞子因子-α炎癥細胞因子水平，上述療效與秋水仙堿加塞來昔布治療的對照組相當，且未見胃腸道不良反應、血常規異常、肝腎損害等明顯毒副作用。此外，劉裕平[26]運用《溫病條辨》中的宣痹湯加減、陳湛等[27]運用《醫方集解》引《太平惠民和劑局方》的龍膽瀉肝湯、杜世輝[28]《醫林改錯》 血府逐瘀湯加味、王雅君[29]應用通滯蘇潤江膠囊等治療急性痛風性關節炎，皆取得較好的療效。

4 急性痛風性關節炎的針灸治療

針灸治療急性痛風性關節炎，在辨證論治的基礎上，以針刺與刺絡放血治療為主，取穴多以局部圍刺和循經取穴。徐西林等[30]認為急性痛風性關節炎屬中醫“濕熱痹”范疇，治則當以清熱、利濕、通絡為主。主穴取受累關節局部瘀阻比較明顯的絡脈(阿是穴)及足三里、陰陵泉、筑賓、支溝、內庭、陷谷、三陰交。治療有效率為93.3%。《素問·血氣形志篇》曰:“凡治病必先去其血,乃去其所苦。”龐素芳[31]應用火針放血治療急性痛風。主穴取行間、太沖、內庭、陷谷、地五會等,配以阿是穴放血。結果總有效率94.6%。吳鎮陽等[32]應用董氏奇穴針刺放血，取第5～9胸椎棘突下旁開2寸處，及痛處及周邊浮現脈絡三棱針點刺放血。配以董氏奇穴。有效率達96.97%。何穎等[33]則運用眼針結合巨刺法和遠道刺法治療急性痛風性關節炎，采用兩針(眼針與體針)鎮痛。對于患關節位于下肢而言，眼針選擇下焦區。體針根據“巨刺”取穴在患關節對側，“遠道刺”取穴在上肢。若受累關節為左側第一跖趾關節，則選右側三間穴；若受累關節為右側踝關節，則選用左側陽池或陽谷穴。其治療操作簡便，鎮痛效果明顯。針灸過程中不良反應少，安全性較高，并且迅速改善局部的癥狀，在治療急性痛風性關節炎有著一定的優勢。

5 急性痛風性關節炎的中藥外敷與注射治療

根據“透皮”吸收的理論，中藥外敷通過“體表穴位—經絡通道—絡屬臟腑”的傳遞作用治療急性痛風性關節炎。和玉英等[34]采用金黃散、黃年斌等[35]采用雙柏散、謝凱等[36]采用四黃散、張瑩等[37]采用清涼膏、何維英等[38]采用消炎止痛膏、潘墻生[39]采用新癀片等中藥外敷治療急性痛風性關節炎，皆報道取得良好療效。觀其用藥多以大黃、黃柏等清熱解毒祛濕的中藥為主。趙巴根那等[40]通過納米技術將外敷中藥粉碎，能增加藥物的吸收率與透入性，使其較快發揮作用，緩解關節疼痛。

中藥注射治療方面，王瑞等[41]用燈盞花注射液，李明波等[42]用紅花注射液靜脈點滴治療急性痛風性關節炎，粟戟等[43]用青藤堿于膝關節腔內注射治療急性痛風性膝關節炎均取得較好療效。

6 問題與展望

臨床醫師對于急性痛風應防止誤診漏診。風濕性、類風濕性關節炎其發作時都有都有“紅、腫、熱、痛”的共同特點，為減少漏診對下列情況[44]應多加注意:(1)男性及女性絕經后驟發個別關節紅腫、劇痛,特別是有進食高嘌呤食物、勞累、創傷等因素誘發下發病,均高度疑似;(2)中年以上男性腎病合并關節炎及尿路結石者;(3)久治不愈的慢性腎盂腎炎伴關節炎者;(4)中年以上男性四肢遠端關節周圍或耳輪長有緩慢增大的結節、合并關節炎者;(5)高尿酸血癥與高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病所致的代謝綜合征有關[45],這類患者中應定期檢查血尿酸水平,及早干預,避免其發展為痛風。痛風出現年輕化趨勢，對于中年甚至少年男性的急性關節疼痛，應排查痛風，不能以血尿酸在正常范圍而否定痛風的診斷，痛風急性發作時因腎上腺皮質激素分泌過多，促進尿酸排泄，血尿酸值也可在正常水平[46]。但亦不可將血尿酸高的病例誤診為痛風，有報道[47]年輕女性急性關節疼痛伴有血尿酸高的誤診為痛風，后發現為急性淋巴細胞白血病。在治療方面，中醫藥的優勢在于可以異病同治，以濕熱痹阻為主證的關節炎，多見關節紅腫熱痛，舌紅苔黃膩，脈滑弦數，以清熱祛濕的四妙散合以活血解毒，利水消腫的中藥內服外用等，療效較好，一定程度上可以彌補誤診漏診。值得注意的是應用大黃、山慈菇和下法治療急性痛風可取得較好療效。大黃的瀉下作用對清除攝入過多嘌呤食物的患者有效，一部分多余尿酸從糞便中排出，大黃素又可抑制黃嘌呤氧化酶的活力，可影響尿酸的形成。山慈菇含秋水仙堿，可阻礙白細胞的化學趨化性，減輕炎癥反應，是目前治療本病改善癥狀的特效藥[48]。愿將來有更速效、方便又安全的中醫療法，能為痛風患者帶來福音。

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