濕性愈合理論聯合清創在急性白血病患者皮膚感染中的應用

曾淑凝 葉玉蝶 鐘思嫦 鄒麗梅

曾淑凝:女，大專，副主任護師

皮膚感染是急性白血病常見的感染癥狀之一，嚴重皮膚深部感染若處理不及時，可致膿毒血癥或敗血癥，影響患者治療效果［1］。濕性切口愈合是指切口局部的濕潤，不會形成結痂，在這樣的前提下，如果護理時創造接近生理狀態的濕性愈合環境，就有利于肉芽的生長，便于皮膚細胞的分裂。創面治療是對炎癥期、修復期的切口護理，是利用濕性切口愈合的原理，使得切口在止血、清除壞死組織以后，處于濕潤的環境中，在不結痂的狀態中促進肉芽組織的形成以及生長，最終使得切口恢復正常［2］。2003年6月～2011年6月，我們采用聯合清創和濕性療法，對白血病患者發生皮膚深部感染處理，取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者185 例，均為確診初治急性白血病(AL)患者。男113 例，女72 例。年齡14～65 歲，平均年齡為31.4 歲。其中急性髓系白血病(AML)132 例，急性淋巴細胞白血病(ALL)53 例。臨床治療方案，ALL 患者采用VDLP(長春新堿、柔紅霉素、左旋門氡酰胺酶、潑尼松)或VDCP(長春新堿、柔紅霉素、環磷酰胺、潑尼松)方案進行誘導緩解。在治療過程中，出現皮膚感染6 例，共有11 處，4 例7 處為Ⅱ期切口，表面30%黃色膿性分泌物，2 例4 處Ⅳ切口，切口表面為100%黑痂。創面干涸，切口周圍皮膚潮紅。

1.2 方法

1.2.1 全身情況評估 評估患者營養情況、體溫變化、凝血功能、粒細胞計數及血小板計數，患者是否處于化療期或是骨髓抑制期。

1.2.2 切口評估 Ⅱ期切口7 處，面積為4～6 cm2，深度為0.2～0.4 cm;肛周感染合并整個陰囊感染1 例，肛周部位有10 cm×10 cm 黑痂皮覆蓋，肛周皮膚潮紅，按壓痛，有空心感，陰囊腫大，大小為8 cm ×8 cm 的黑痂皮覆蓋;手臂肘關節外側皮膚感染1 例，有大小為8 cm ×18 cm 的黑痂皮覆蓋。切口創面干涸，邊緣皮膚潮紅，皮膚有壓痛。

1.2.3 切口處理 清除切口表面壞死、失去活性組織及膿性分泌物，暴露健康組織，以利于肉芽組織及上皮細胞生長。清創過程中嚴格無菌技術操作，避免切口再次感染。

1.2.4 換藥方法 (1)用2%碘伏消毒切口及周圍皮膚，在黑痂皮上涂抹一層清創膏，上面用生理鹽水紗塊及凡士林油紗覆蓋，最外層蓋棉紗或防水透明敷料，保持切口濕潤，促進痂皮軟化，每天更換敷料1 次，及時用無菌組織剪剪去軟化黑痂皮及失活組織。(2)切口暴露處潮濕，有黃色膿液或膿痂時，取膿性分泌物行藥敏試驗，再行切口沖洗方法清洗切口［3］，即用30 ml 注射器抽取0.2%過氧化氫溶液沖洗切口，有潛行的切口應由內向外沖洗，不留死腔，然后用無菌生理鹽水沖洗去過氧化氫溶液，使切口創面潔凈，并給予使用紅外線燈局部照射10 min，再填塞藻酸鹽敷料，在沒有藻酸鹽敷料時，可用碘仿紗填塞。(3)切口出現紅色健康肉芽組織，說明切口創面完成了炎癥期清創階段，而進入肉芽組織生長期。創面濕潤或有少許滲液，此時采用切口調理和敷料組合使用。每次換藥時，用等滲生理鹽水清洗，動作輕柔，表面涂水膠體敷料的軟膏，切口深伴有潛行者，可以填塞水膠體敷料或者凡士林油紗條，根據切口愈合程度，逐漸退出敷料或油紗，避免瘺道形成。2～3 d 更換敷料1 次。(4)上皮爬行期。是切口愈合最后階段，肉芽已填滿切口，創面平整。用等滲生理鹽水清洗，再用胰島素溶液濕敷［4］，外面覆蓋透明敷貼固定，3～5 d 更換1 次，當切口肉芽生長過快時，可用海綿敷料加壓包扎［5］，或用維生素AD 濕敷，外面用凡士林油紗和消毒紗塊覆蓋保護，直至切口完全愈合。

1.3 觀察指標 從初診開始攝取拍片，切口作二維測量(長與寬)，計算切口縮小率，于治療前及治療后每周的第7 d 復測切口面積，評估肉芽組織的健康分級［2］。

2 結 果

本組6 例11 處皮膚感染切口，應用聯合清創并濕性愈合療法，全部愈合。7 處為Ⅱ期切口，清創時間為(4 ±0.6)d，上皮覆蓋平均時間(14±0.5)d;陰囊處切口清創時間為11 d，愈合時間為42 d;肛周切口清創時間為24 d，由于有深潛行瘺道，愈合時間為78 d;手臂切口清創時間16 d，愈合時間103 d。

3 討 論

3.1 濕性愈合的基理 濕性療法是20 世紀80年代興起的一種切口處理新療法，在濕性環境下，切口愈合速度是干性環境下的2 倍。大量文獻報道［6，7］，濕性愈合能調節創面氧張力，促進毛細血管的形成，有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解，能保持創面的恒溫，利于組織生長，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷，并能保護創面的神經末梢，減輕換藥時的疼痛。

3.2 濕性愈合聯合清創的優點 若采用手術清創，創傷面積大，組織損傷大，肉芽組織再次受到機械性損傷，患者費用增加;普通保守清創療法，清創期長，不易引流，組織生長緩慢，對組織刺激性大并且伴疼痛。對于本組患者，我們采用聯合清創方法，縮短了清創期，在清創膠的水化和自溶作用基礎上，分次剪除軟化的壞死組織，暴露健康組織。此時，再對切口進行調理，給肉芽組織生長營造一個微酸、低氧、適度濕潤的有益環境［6-8］，結果表明，肉芽組織生長明顯，切口縮小加快，愈合時間比預期縮短，說明有效的切口調理能加快愈合速度。

3.3 加強對患者的皮膚護理 急性白血病患者，由于自身免疫功能低下及化療藥物作用致骨髓抑制，患者容易發生感染。皮膚是人體最大器官，覆蓋整個機體，易受外界環境的刺激出現異常，如蚊蟲的叮咬、劃傷、污垢的堆積致毛囊炎引起感染。指導患者加強個人衛生宣教，保持皮膚清潔，便后進行會陰清洗，或用高錳酸鉀溶液坐浴，在骨髓抑制期，居室保持空氣清新，環境衛生清潔，減少探視，戴口罩，嚴格執行無菌技術操作，雖然是感染切口，但應該按照切口處理原則進行，皮膚清潔消毒方法及順序按照從上到下，從內至外，先護理感染輕的切口，最后護理感染嚴重的切口。

3.4 加強飲食指導 指導患者進食清淡、易消化、高蛋白質、高維生素食物，如水果、魚類、雞肉、雞蛋等，少食多餐，關注患者的血常規及生化變化，合理給予腸外營養補充。

綜上所述，聯合清創并濕性愈合方法，對處理急性白血病患者皮膚感染時有明顯效果，達到減輕患者痛苦，加快切口愈合，同時減輕患者經濟負擔，縮短住院時間的效果。

［1］尤黎明，吳 瑛主編.內科護理學［M］.第4 版.北京:人民衛生出版社，2007:352-361.

［2］蔣琪霞，申 萍，劉 云，等.改良式濕性療法老年壓瘡的臨床研究［J］.醫學研究生報，2007，20(11):1182-1185.

［3］王麗姿，李亞潔，張洪濤.自來水沖洗火切口的實驗研究［J］.解放軍護理雜志，2003，20(8):16-18.

［4］蔣琪霞，耿廣莉，蔣 菁，等.切口護理的方法學及其效果觀察［J］.中華護理雜志，2000，35(3):135-138.

［5］蔣琪霞.胰島素溶液封閉式外敷治療壓瘡的研究［J］.中華護理雜志，1994，29(5):274-277.

［6］蔣琪霞主編.切口護理臨床實踐指南［M］.南京:東南大學出版社，2004:1-50.

［7］Daya LK，Gunningbrrg L.Bisk，prevalence and preverion of pressure ulcers in three Swedish healthcare settings［J］.J Wound Care，2004，13(7):286-290.

［8］Kaya AZ，Turayni N，Akyuz M.The effectieness of a hydrogel［J］.J W Care，2005，14(1):42-44.