氣管切開機械通氣清醒患者的舒適護理

朱小英 李金珠 劉紅梅

朱小英:女，本科，主管護師，護士長

氣管切開患者在重癥監護病房期間，病情重、進展快，加上呼吸機輔助通氣等多種應激因素，患者存在著各種心理問題和軀體上的不適。因此，監護期間滿足其舒適的需求尤為重要。筆者選擇了2010年12月～2012年1月32 例氣管切開機械通氣清醒患者實施舒適護理，使患者在心理、生理、社會等方面得到改善，現報道如下。

1 臨床資料

選擇我科2010年12月～2012年1月氣管切開患者32例，其中男25 例，女7 例。年齡18～91 歲，平均62.4 歲。其中慢性呼吸衰竭10 例，顱腦損傷8 例，腦血管意外6 例，多發傷4 例，復雜大手術3 例，運動神經元病1 例。使用呼吸機時間最短3 d，最長101 d。留置氣管套管時間最短5 d，最長121 d。結果32 例實施舒適護理的患者通氣順應性好，心理上獲得舒適感和安全感，并發癥降低，機械通氣時間縮短，其中6例慢性病患者帶著氣管套管轉至普通病房。治療期間無1 例患者發生護理并發癥。

2 護理措施

2.1 心理護理 重癥監護病房氣管切開的清醒患者，因陌生的環境，與家屬和醫務人員交流存在一定困難，而呼吸機的使用進一步使患者認為自己病情重，醫療費用高，易產生恐懼、煩躁、焦慮心理。

2.1.1 及時信息溝通 首先應針對治療過程中可能存在的不利因素做好患者的解釋和說明工作，講解機械通氣的重要性和必要性，消除患者對呼吸機的恐懼;其次，護理人員應理解患者，多給予鼓勵性的語言和積極引導，及時提供必要的信息，如告訴化驗指標接近正常、肺部聽診痰鳴音減少、撤離呼吸機的時間、不能說話是暫時的、氣管切開切口愈合的時間等。

2.1.2 改進交流方式 當患者需要護理人員時，可以按壓呼叫器。出現語言溝通障礙時，可以使用眼神、手勢、表情、撫摸、點頭、搖頭等非語言溝通方式與患者交流。較復雜的需求或感受則通過寫字板書寫來表達，無書寫能力的患者，還可提供圖文并茂的卡片。

2.1.3 建立和諧關系 為了增進護士與患者的信任關系，盡量固定護士對同一患者進行連續的全面護理，消除陌生感。充分利用每日探視時間，鼓勵家屬給予患者無條件的物質和精神支持，增強其信心，加強自主呼吸的鍛煉，防止呼吸肌失用性萎縮，爭取早日脫機。脫機期間，加強床邊守護，指導患者采取腹式呼吸。合理有效的康復鍛煉能增加呼吸功能，同時可提高患者主動參與意識，增強自信心。在搶救ICU 其他危、重病患者時，盡量用圍簾遮擋機械通氣的患者，避免讓其看到病友的極端痛苦甚至死亡而產生心理陰影。

2.2 生理護理

2.2.1 體位護理 機械通氣患者長期臥床，每2 h 協助翻身1 次，翻身時進行拍背和肢體被動運動，增加患者的舒適感。應用減壓床墊，防止皮膚壓瘡的發生。對于完全配合治療護理的患者可以不予肢體約束，對躁動的患者予以適當約束及使用合適的鎮靜劑，以減少意外脫管的發生。在使用物理約束前，護理人員應向患者解釋說明，增強了患者的安全感，被尊重感，進而積極主動配合。要做到保護好約束的肢體，防止肢體受傷，每2 h 放松約束1 次，觀察約束處皮膚的顏色，并給予被動活動，防止約束肢體麻痹和損傷。

2.2.2 營養護理 氣管切開患者吞咽困難，極易發生誤吸和營養不良，應給予高熱量、高營養、高維生素、易消化的流質食物。留置胃管時盡量選擇細而軟的鼻空腸營養管，每次鼻飼前將食物滴入口腔內3～5 滴，讓患者感受一下食物的美味。食物要現配現用，溫度和速度要適宜，以免引起腹瀉等并發癥。

2.2.3 睡眠護理 充足良好的睡眠是促進患者康復的重要因素。護士應為患者營造安靜、舒適的睡眠環境。將夜間的護理治療盡量集中，減少打擾次數;調低儀器聲及報警聲，夜間巡視步態輕盈，關開門要輕柔;鼓勵患者白天少睡，提高夜間睡眠質量;而對于失眠和緊張不安者，適當給予鎮靜劑和利眠藥，并輔以放松療法、溫水泡腳等，以促進患者的睡眠。

2.3 專科護理

2.3.1 機械通氣護理 機械通氣期間，密切監測生命體征和呼吸參數變化。在最初24 h 內，應密切注意患者和呼吸機配合是否協調，有無人機對抗，發現異常具體分析原因，及時調整。根據病情、血氣分析的結果等可以適當使用鎮靜劑或肌松藥，以減輕患者不適。

2.3.2 呼吸道濕化護理 人工氣道建立后，由于干冷空氣的直接吸入和氣道失水增多，患者的氣道分泌物黏稠、痰栓形成，氣道黏液-纖毛系統正常的生理功能和防御機能受到破壞，因此必須進行氣道濕化溫化補充治療［1］。機械通氣患者可以應用濕化灌，對氣體進行加溫、加濕，保持呼吸道濕化，以滿足生理需要。呼吸機濕化灌的溫度控制在32～35℃［2］，溫度過高，可引起呼吸道燙傷，溫度過低，則失去加溫濕化作用［3］。當患者原發疾病得到控制，病情穩定時，給予間斷停機，持續應用濕熱交換器吸氧。濕熱交換器可以減少呼吸道失水及對吸入氣體進行適當加溫，使氣道黏液-纖毛系統接近生理狀態，減輕了患者的不適感。

2.3.3 吸痰護理 吸痰常常會引起患者憋氣、咳嗽等各種生理反射，容易損傷呼吸道黏膜。因此護士要嚴格掌握吸痰時機:聽到呼吸道痰鳴音、患者出現咳嗽或人機對抗、氧分壓或血氧飽和度的突然下降。吸痰前要向患者解釋清楚，取得配合。為了防止或減輕吸痰時出現憋氣，吸痰前后充分地給純氧1～2 min，吸痰時間控制在10～15 s，連續多次吸痰之間要充分給純氧吸入。吸痰時不僅要觀察心率、血氧飽和度的變化，還要注意觀察患者的非言語行為表現，出現面部表情痛苦四肢亂動應立即停止吸痰，給予純氧吸入。

2.3.4 氣管套管與氣囊護理 氣管切開的患者應調整好氣管套管的位置，系帶的松緊度以容納一小指為宜。長期留置氣管套管的患者，因頸部系帶的勒壓和摩擦及套管內咳出的分泌物污染給患者帶來很大的痛苦和不適，我們取輸液止血帶一根，套在固定外套管的棉紗帶上，減少了對頸部的勒壓，并利于局部皮膚的清潔。目前臨床上多采用高容低壓的氣囊，在機械通氣過程中，氣囊不進行放氣，但應每班對氣囊的壓力進行測定，氣囊壓力一般維持在25～30 cm H2O。使用呼吸機的患者，因管路的牽拉和壓迫，會造成患者的切口疼痛和嗆咳。呼吸機支架的高度調節起著關鍵的作用，支架過低，支撐呼吸機管道的力度不夠，會加重套管對切口的壓迫;支架過高，又會導致管道內的冷凝水反流到氣道。通常將其高度調至與套管同一水平，中間連接一根呼吸機前端軟管，增加管道長度，利于患者活動。

2.3.5 氣管切開的基礎護理 病房的溫濕度要適宜，溫度保持在18～22℃，濕度50%～60%。如無疾病禁忌證，一般將患者床頭抬高30°～45°，可有效減少食管、胃管反流后的誤吸。氣管套管的放置會影響患者的吞咽功能，應加強對口腔的護理，根據pH 值選擇合適的口腔護理液，以保持患者口腔的清潔舒適。氣管切開切口的敷料每天更換2 次，保持干燥、清潔，如污染及時更換。

2.4 尊重患者的宗教信仰 宗教信仰是人們汲取力量的源泉之一，信仰使個人在變化的環境中有著同樣永恒的力量［4］。醫務人員要尊重患者的不同風俗習慣和宗教信仰。對基督教信徒，允許同伴帶來的真誠禱告。

3 小 結

舒適護理順應和完善了以病人為中心，以質量為核心的整體護理的優質護理服務內涵［5］。在進行各項護理操作時，多站在患者的角度想，提供體貼周到的優質服務。通過對氣管切開機械通氣清醒患者給予有效的舒適護理干預措施，保證了患者身體和心理都處于最佳狀態，積極配合治療，提高滿意度及依從性，降低了相關并發癥，縮短了呼吸機通氣和氣管套管留置的時間，也減少了住院時間及醫藥費用。特別是與清醒患者進行有效溝通后效果顯著，有相當一部分清醒患者在進行機械通氣時未再肢體約束，增加了患者舒適感，促進了患者早日康復，提高了患者和家屬的滿意度［6］。

［1］田永明，廖 燕主編.ICU 護理手冊［M］.北京:科學出版社，2011，85.

［2］周劍英.舒適護理在ICU 機械通氣清醒患者中的應用［J］.解放軍護理雜志，2007，24(6):53-54.

［3］龐旭峰.呼吸機相關肺炎的監測與護理［J］.解放軍護理雜志，2006，23(10):66-67.

［4］唐映紅主編.心靈體操［M］.北京:中國城市出版社，2000:191-192.

［5］莫永蘭.舒適護理在頸椎病患者康復期的應用［J］.中國實用護理雜志，2012，28(3):18-19.

［6］朱靜娟.舒適護理在經口氣管插管機械通氣清醒病人中的應用［J］.當代護士，2011，5:17-18.