腦卒中病人吞咽障礙恢復期的安全喂食技巧

霍建珊，竇祖林，張 丁，萬桂芳

腦卒中病人吞咽障礙恢復期的安全喂食技巧

霍建珊，竇祖林，張 丁，萬桂芳

吞咽是人類賴以生存最基本的生理活動之一。腦卒中后病人因呼吸道防御功能下降，聲門關閉和咳嗽反射等清除機制減弱，使經口進入的食物誤入呼吸道，因而產生嗆咳而拒絕飲水和進食，導致嚴重營養不良，而誤吸氣管的食物和水是造成吸入性肺炎的主要原因，并最終導致病人肺部感染甚至窒息死亡［1］。康復訓練能改善吞咽功能，使病人從管飼逐漸轉為棄管經口進食。但在病人經口進食過程中，由于功能未完全恢復，加上病人和家屬缺乏安全喂食的技巧，使病人重新陷入誤吸的危機中。因此，如何使病人和家屬掌握安全的喂食技巧，降低病人肺部感染率和病死率，改善生活質量有重要的意義。我科自2009年11月—2010年11月對69例病人實施喂食護理干預，取得較好效果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組69例，其中男47例，女22例，年齡36歲～83歲，中位年齡53.4歲；腦出血19例，腦梗死50例；病程15d～72d；自主張口進食69例，舌、頰、口及顏面部感覺差61例，口唇閉合力差2例，舌攪拌及運送功能差51例，吞咽后聲音嘶啞44例，咳嗽能力弱6例，食物從鼻腔反流11例。吞咽造影示：啟動咽期吞咽延遲68例，口腔內食物殘留66例，梨狀窩食物滯留及殘留29例，咽后壁食物滯留25例，氣管誤吸6例，留置胃管鼻飼61例，入院時發熱16例。所有病人均經吞咽康復治療2周～4周，并逐漸恢復吞咽功能；排除有意識及嚴重認知障礙、氣管切開病人。

1.2 方法

1.2.1 誤吸觀察 ①進食過程中嗓音發生改變；②吞咽中或吞咽后有咳嗽；③呼吸時聞及痰鳴音；④胸部及頸部聽診可聞及異常呼吸音；⑤出現進食后呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降；⑥發熱；⑦實驗室檢查：白細胞計數增多；⑧嚴重者可出現發紺，甚至呼吸停止，胸片顯示病灶及周圍浸潤影表現［1］。

1.2.2 喂食技巧

1.2.2.1 喂食前 ①評估：喂食前必須對病人進行評估，包括觀察病人精力是否充沛，能否配合護士指令性要求、自主張口進食能力、唇能否有力閉合、咀嚼食物時唇能否控制食物外溢、食物在口腔內的感知覺辨別、舌對食物的上下左右攪拌及前后運送功能、吞咽食物時軟腭的活動、能否自行咳嗽及咳嗽力量、每餐進食能耐受的時間、口腔內是否殘留痰液及唾液，必要時在進食前做清潔排痰工作［2］。②創造良好的進食環境：為使病人能安心進食，要有一個舒適、安靜、寬松的環境。在病人進餐時段，護士要清理病房閑雜人員，避免大聲說話，分散病人的進食注意力，增加進餐誤吸的危險，并協助做好就餐前的準備（如洗臉、洗手、口腔清潔、擺好餐桌及就餐用具等）。③進食者體位擺放：病人在進食過程中盡量采用坐位并保持軀干90°；體力不支的病人可健側側臥30°～60°半坐臥位，頸和頭稍前屈，偏癱側肩部以枕頭墊起，喂食者站于病人健側，該體位能減少食物向鼻腔反流誤吸的危險，頸前肌肉放松，使喉上抬變得容易，從而減少誤咽發生［3］。④人工調配食物：病人經口進食，需嚴格按治療師評估后制定的飲食計劃執行。除了按平衡膳食的種類和比例選擇食物外，必須考慮既容易吞咽又不引起誤吸的安全食物［4］。因此，調配食物時選糊狀、密度均勻、黏性適當、不易松散、容易變形且很少在黏膜上殘留的食物。應用攪拌機將煮熟的食物（谷類、肉、菜、豆類等）混合攪碎，制成易于口腔移送和吞咽的食物。對于吞咽液體食物容易誤吸的病人，可在食物中加入加稠劑，調制成黏稠度適中的糊狀食物。未經允許，禁止把不同形態的食物混合喂食，這樣不僅難以形成食團，液體部分還可能會流入咽部，易致誤咽。

1.2.2.2 喂食中 喂食技巧是病人由管飼注食→少量治療性進食→全餐經口進食的安全保證。護士在喂食中必須同時對病人及陪人進行喂食宣教及培訓，使他們掌握安全喂食技巧是關愛生命的體現。①控制每一口量：嚴格掌握喂食的每一口量，一口量容積過大，食物難以一次通過咽門，容易從口中漏出或滯留在咽部，加大了誤咽危險；過少則因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射。所以無論是濃稠食物、稀液體還是食團喂食，一般采用邊緣鈍厚匙柄較長，容量為5mL匙為宜，便于控制每勺食物量，先以1mL～4mL開始試之，然后酌情增加至適合病人的一口量。對于吞咽功能較好的病人喂食時，液體控制在20mL以內，布丁5mL～7mL，濃稠泥狀或糊狀食物3mL～5mL，肉團2mL～3mL。②食團放置的位置：喂食時，把食物放在病人口腔中最能感受到食物的位置，特別對于舌、頰、口、顏面部感覺差及舌肌力量弱的病人，能促進食物在口腔中保持及正常輸送。要求把食物放在健側舌的中后部或健側頰部，這樣有利于食物吞咽和減少食物在患側及口腔殘留。③進食速度及次數適宜：主張慢速喂食，喂食時為了減少誤咽的危險，應合理調整進食速度，給予病人足夠的進食、咀嚼和吞咽時間，即前一口吞咽完成后，要檢查口腔，確信病人前一口食物已完全吞咽后，方可再喂下一口食物，避免兩次食物重疊入口，導致口腔聚集食物增多引起誤吸。對于啟動咽期吞咽延遲或咽縮肌無力的病人，需2次或3次空吞咽即反復空吞唾液方法，使病人將口中食物吞咽下去。對于吞咽速度過快的病人提醒其放慢速度，切忌催促病人，以防誤吸。一個進食過程最好控制在30min以內，最長不超過40min，進食時間過久會導致病人吞咽功能疲勞引發誤吸。本組2例病人初次進食時間超過40min仍未完成計劃進食量，予減少每次進食量，并增多2次進食時間段，以保證每天總進食量。④誘發吞咽反射：在給口腔感覺差、吞咽啟動延遲或咽肌收縮無力的病人喂食時要注意，在進食前用冰冷的棉棒輕輕刺激病人軟腭、腭弓、舌根咽后壁，改善病人的本體感覺；把食物送到口中時，用匙子向舌部施力增加感覺，以引起吞咽反射；在進食中用冷熱食物交替喂食來反復刺激吞咽功能啟動；在每次進食吞咽后飲少量水，約1mL～2mL，繼而再吞咽。這樣既有利于刺激誘發吞咽反射，又能達到除去咽部殘留物的目的［5］。⑤運用特殊吞咽技巧：轉頭吞咽，咽部兩側的“梨狀窩”是最容易殘留食物，讓病人分別向左或向右轉頭同時做吞咽動作，可清除梨狀窩殘留物［1］。指導病人咽下食物時頭部轉向健側，使患側咽腔變窄小，健側的食管擴大，保證食團無障礙地通過梨狀窩。本組29例梨狀窩食物殘留病人，通過指導病人轉頭吞咽均能清除殘留食物。仰頭吞咽，對于舌頭運送功能差病人，仰頭吞咽使食團較容易進入咽期，減少食物鼻腔反流及從口腔漏出。會厭谷也是容易殘留食物的部位，吞咽時指導病人先頸部后屈仰頭，使會厭谷間隙變小，殘留食物易被擠出，緊接著頸部前屈點頭，同時囑咐病人用力做吞咽動作，幫助病人清除咽部的殘留物［1］。本組2例病人口唇閉合力差，在喂食時同時抬下頜協助閉唇及仰頭吞咽，均減少了食物從口中漏出。低頭吞咽是指下頜貼近鎖骨上窩，使舌骨與喉間距離縮短，使會厭軟骨被推接近咽后壁，會厭軟骨與杓狀軟骨間距離減少，從而使呼吸道入口變窄，對呼吸道入口閉合不全的病人，能減少食物誤入氣道的危險［1］。本組6例氣管誤吸病人均能安全進食。

1.2.2.3 喂食后 喂食后通過仔細檢查評估，指導病人清嗓咳嗽和幫助病人徹底清潔口腔，清除殘留在口腔內的食物，起到防止誤吸的作用。①檢查評估：查看病人口腔內是否有食物殘留，能否自行清除，指導和協助病人清除口腔內食物殘留；在病人每餐進食后，聽診頸段吞咽前后聲音是否一致，必要時指導清嗓咳嗽；觀察病人進食中和進食后有無嗆咳及咳痰，痰液中是否帶有食物，必要時協助體位震動排痰及吸痰；在喂食過程中監測呼吸及血氧飽和度，對于有呼吸狀況惡化或血氧飽和度下降超過2%，證明已有誤吸，協助排除異物；觀察病人進餐后是否感覺疲勞，及時調整下餐喂食時間和喂食量；監測體溫有無異常；記錄每餐進食總量能否滿足病人的需要，不能滿足者予管飼或遵醫囑靜脈補充營養［1，6］。②清嗓咳嗽：若頸部聽診到“咕咕”聲音或吞咽前后聲音嘶啞，要求病人采用呼吸道排除異物的防御方法排除異物。指導病人深吸氣數次后用力咳嗽做清嗓運動；對于咳嗽無力病人，予鎖骨上窩手法刺激咳嗽，清除殘留在聲帶、咽部及會厭谷處食物。本組18例病人吞咽后聲音嘶啞，經過清嗓咳嗽均能清除殘留物，6例咳嗽無力病人經護士手法刺激咳嗽后也清除了殘留物。③口腔清潔：喂食后如不及時清理口腔內殘留物，容易因病人的體位改變導致殘留食物誤吸入呼吸道［7］。病人口腔、牙齒、義齒、舌面、頰部及咽部如不及時清潔，可造成定植菌繁殖，并隨著殘留物或唾液誤吸引起肺部感染［4］。所以，在每餐喂食后均需認真、徹底清潔口腔。本組47例病人進食后能自行清潔口腔，22例病人由于存在手功能障礙，均需護士用棉棒清潔口腔。

2 結果

經過2周～4周喂食技巧訓練，61例病人順利從管飼過渡至經口安全進食，無一例發生誤吸及肺部感染，病人平均體重增加1.0kg～2.5kg。

3 小結

隨著腦卒中病人日益年輕化，吞咽障礙的發生率逐漸增高，其所造成的危害性也日益顯現，吞咽障礙康復治療已成為康復醫學界中的新熱點［8］。因此，經過康復訓練后，在病人逐漸恢復吞咽功能的同時，應及早訓練病人經口進食，才能確保進食安全，保證正常的營養供給，提高病人生存質量。由于造成腦卒中吞咽障礙的病因復雜，而協助病人安全進食并非短期行為，對于部分病人出院后可能還有一個較漫長的過程，稍有疏忽將會釀成不可挽回的人為事故。因此，對病人、家屬及陪人進行安全進食/喂食知識教育及技巧培訓是非常必要的。同時，還要鼓勵病人自己動手進食，使伴有手功能障礙的病人得到更多的感覺輸入，改善認知功能，加快病人自我進食康復的進程。

［1］竇祖林.吞咽障礙評估與治療［M］.北京：人民衛生出版社，2009：165-265.

［2］萬桂芳，竇祖林，丘衛紅，等.小組工作模式對吞咽障礙評定與治療的作用［J］.中國康復醫學雜志，2003，18（9）：539-541.

［3］張迎偉.腦卒中病人鼻飼體位與吸入性肺炎關系的探討［J］.護理與康復，2007（5）：234-237.

［4］周婷.腦卒中伴吞咽功能障礙病人的腸內營養護理［J］.中國民康醫學，2011（3）：58-61.

［5］楊健，盧偉，翁栩，等.中風早期康復的臨床研究［J］.重慶醫學，2008，37（24）：2828-2829.

［6］周維金，何靜杰，崔利華.腦卒中吞咽障礙的評定與康復治療［J］.現代康復，1999（11）：69-72.

［7］張蕊芳，宋曉麗.腦卒中病人吞咽障礙的功能訓練及護理［J］.全科護理，2010，8（1B）：137-143.

［8］周虹，王玉林，余勤.飲食護理對卒中后吞咽困難病人預后的影響［J］.護理研究，2011，25（1A）：28-30.

Safe feeding techniques of stroke patients during dysphagia recovery

Huo Jianshan，Dou Zulin，Zhang Ding，et al
（Affiliated Third Hospital of Zhongshan University，Guangdong 510630China）

介紹了69例腦卒中病人吞咽障礙恢復期的安全喂食技巧，包括喂食前評估、創造良好進食環境、進食者體位擺放和人工食物調配；喂食中控制每一口量、食團放置位置、進食速度及次數；喂食后檢查評估、清嗓咳嗽及口腔清潔，保證病人進食安全，降低肺部感染率。

腦卒中；吞咽障礙；安全喂食；技巧

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.02.023

1009-6493（2012）1B-0141-02

霍建珊（1975—），女，護士長，主管護師，本科，單位：510630，中山大學附屬第三醫院；竇祖林、張丁、萬桂芳單位：510630，中山大學附屬第三醫院。

2011-03-08；

2011-12-26）

（本文編輯 范秋霞）