復雜性膀胱陰道瘺病人的護理體會

侯 甜 周海霞 馬曉麗

膀胱陰道瘺是婦女常見的泌尿生殖瘺性疾病，常由外傷、產傷、手術和腫瘤所致。復雜性膀胱陰道瘺是指瘺口≥3 cm，或輸尿管口接近瘺口緣＜0.5 cm，或瘺口雖＜3 cm，但緊貼恥骨弓后方深入陰道側穹隆不易顯露;尿糞聯合瘺或多發性尿瘺;陰道中段以上瘢痕致陰道環形狹窄;曾經修補失敗或合并膀胱結石，會陰Ⅲ度撕裂;因癌癥、結核或放療損傷引起的尿瘺［1］。2009年1月～2011年10月，我院收治28例復雜性膀胱陰道瘺病人，經過精心治療護理，效果滿意。現總結報道如下。

1 臨床資料

本組28例，年齡23～65歲，平均54.8歲。已婚者26例，未婚者2例。11例病人因產傷所致，7例病人因腫瘤所致，4例因外傷所致，5例病人因子宮切除手術所致，1例病人為先天性。28例病人中23例一次治愈，5例二次手術治愈。采用經腹部途徑或經腹陰道聯合途徑，在全麻下，行瘺口切除修補術、尿道改流術(膀胱造瘺術+雙側輸尿管單“J”置入術)。平均住院天數19.6 d，均無嚴重并發癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 因病人病程長，終日尿液淋漓不盡，內褲潮濕，病人往往情緒低落，非常自卑，不愿出門，不愿與人交往，不參加社交活動，性格有所改變。而且病人往往對此病難以啟齒，并缺乏正確的認識，因此，護理人員術前向病人講解手術的方式、原理及預后等，告知其手術成功率，消除病人緊張焦慮的心情，幫助其樹立治療信心，積極配合手術。同時告知其由于手術復雜，手術時間較長，應適當調整好心態，以免應激性血壓升高造成術中出血。

2.1.2 皮膚護理 由于尿液長期侵蝕皮膚，可使皮膚角質變軟而失去正常防御功能，加之尿中氨對皮膚的刺激，容易引起皮疹。因此，要保持皮膚清潔、干燥，勤換衣褲、尿墊、床單。術前給予1∶5000高猛酸鉀溶液坐浴，2～3次/d。會陰部及大腿內側涂濕疹軟膏(氧化鋅軟膏效果顯著)，但不可用于破潰的皮膚。術前應盡量讓其外陰皮膚恢復正常。

2.1.3 陰道準備 術前7 d采用1%洗必泰液500 ml沖洗陰道，2次/d。對陰道內有尿鹽者，要及時徹底地清除，可以用無菌棉簽反復擦洗。

2.1.4 預防感染 病人常對飲水有顧慮，往往自動減少飲水量，這樣易增加尿路感染的機會。要對病人說明尿液對排尿反射刺激的必要性，保持每日攝入液體2000～2500 ml，睡前限制飲水，以減少夜間尿量，影響病人睡眠質量。根據藥敏試驗結果，術前應用抗菌藥物1～2 d。

2.1.5 術前常規準備 術前1 d完成備皮、皮試、備血，告知病人術前1 d進全流食，術前禁食12 h、禁水6 h，術前晚、術晨清潔灌腸至排出稀水樣便。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后密切觀察生命體征，持續低流量吸氧6 h，去枕平臥6～8 h，頭偏向一側，避免嘔吐物誤吸。鼓勵和指導病人早期床上活動，以利于腸蠕動，盡早恢復胃腸功能。術后第1～9 d，鼓勵病人盡可能俯臥位，以保持創面清潔干燥，利于瘺口愈合［2］。

2.2.2 引流管護理 術后放置膀胱造瘺管及尿管，以利于瘺口愈合，向病人講解留置各種管道的目的和意義，給予妥善固定，防止扭曲、受壓，保持引流通暢，并準確記錄引流液的色、量、性質;更換引流袋，2次/周，并注意嚴格執行無菌操作;外陰部皮膚給予0.01%新潔爾滅溶液棉球清洗，2次/d;術后陰道填塞碘伏紗布，以促進切口愈合并觀察有無尿液漏出;病人可出現不適癥狀，應給予解釋留置紗布的目的，一般術后3 d抽出;留置雙側單“J”管主要用于引流雙側腎盂的尿液，起到尿流改道而使瘺口加速愈合，同時能監測及保護腎功能。因其管道細小，極容易自行脫落，須妥善固定，為防止逆行感染，一般不做沖洗，若有血堵塞時，必須在嚴格無菌操作技術下進行抽吸或用生理鹽水注射液沖洗，每次沖洗量不超過5 ml;留置雙側單“J”管一般術后3～4周拔除［3］;對恥骨上膀胱造瘺管于10～14 d給予夾管，沒有陰道漏尿者即可拔掉。

2.2.3 飲食護理 待病人排氣后開始進食高蛋白質、高纖維素飲食，囑病人進食后多飲水，增加尿量，達到內沖洗的作用，利于保持各管道通暢。

2.2.4 膀胱功能鍛煉 由于漏尿，膀胱容積明顯縮小，易引起膀胱張力的減弱，術后病人排尿功能恢復緩慢，而有意識地會陰部、盆底肌肉及腹壁肌肉的舒縮鍛煉，能使支配膀胱的神經得到一定的恢復，阻止膀胱肌肉的萎縮，加強尿道括約肌的作用，促進自主排尿功能的恢復［4］。在拔除尿管前，給予定期夾閉尿管，具體做法如下:輸液或進食液體多時2～3 h夾閉1次，一般4 h夾閉1次。待病人恢復自主排尿意識，按需放尿即有膀胱憋脹感時，打開尿袋。拔除尿管應選擇膀胱充盈時，囑病人一邊排尿一邊拔除尿管，以提高病人自行排尿成功率，一般留置導尿管14 d后拔除［5］。拔管后本組28例病人均未發生排尿困難癥狀。

2.3 出院指導 (1)出院后保持生活規律、情緒穩定;出院3個月內避免重體力勞動、劇烈運動和性生活，1～2年內避免陰道分娩，以免瘺復發。(2)多飲水，多吃蔬菜水果，養成良好的排便習慣，保持大便通暢，避免便秘。(3)出現排尿異常情況及時就診。

總之，女性泌尿生殖道瘺由于其難治和易復發性，已成為泌尿外科醫師最棘手的手術之一，而根據臨床觀察，多數膀胱陰道瘺由產科損傷和手術損傷造成［6］，因此，術前應充分預見，術中加以防范，一經確診積極處理，根據病人具體病情制訂個體化治療方案及護理措施，力爭達到恢復正常排尿通路的目的，使病人達到最佳的治療效果。

［1］ Patwardhan SK，Sawant A，Ismail M，et al.Simultaneous bladder and vaginal reconst ruction using ileum in complicated vesicovaginal fistula［J］.Indian J Urol，2008，24(3):351.

［2］ 郭小葉.白曉靜.膀胱陰道瘺病人圍術期健康教育［J］.護理學雜志，2004，19(2):64.

［3］ 陶紅艷.內外雙引流在復雜性腎結石術后的觀察與護理［J］.護士進修雜志，2003，18(1):24.

［4］ 胡冬梅.術后排尿困難的護理進展［J］.護理研究，2004，18(1A):15-16.

［5］ 俞 洋.膀胱陰道瘺病人圍術期的護理［J］.吉林醫學，2006，27(2):152-153.

［6］ 黃紅健.下肢深靜脈栓塞的預防和護理［J］.護理學雜志，2002，17(5):399.