肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

李 瑾

隨著社會(huì)的發(fā)展，交通意外及工業(yè)生產(chǎn)中事故的發(fā)生率越來(lái)越高，隨之發(fā)生的胸部創(chuàng)傷相應(yīng)地增加了。在胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折較常見(jiàn)，約占40% ～60%［1］。肋骨骨折大部分可以保守治療，但是保守治療住院時(shí)間較長(zhǎng)，而且醫(yī)療費(fèi)用多［2］。而有一部分多發(fā)肋骨骨折患者會(huì)出現(xiàn)胸廓塌陷、胸壁浮動(dòng)，更有甚者出現(xiàn)反常呼吸，從而導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)，引發(fā)循環(huán)和呼吸功能障礙、衰竭［3］，因此，對(duì)多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致的浮動(dòng)胸壁進(jìn)行內(nèi)固定就顯得尤為必要［4］。由于胸外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，對(duì)多發(fā)肋骨骨折進(jìn)行有效的內(nèi)固定目前被越來(lái)越多的人所接受?，F(xiàn)將我科2008年1月～2011年12月124例肋骨骨折內(nèi)固定患者圍手術(shù)期的護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例124例，其中男102例，女22例，男女之比約4.6∶1。年齡12～75歲，平均43.5歲。其中胸廓不穩(wěn)定、反常呼吸患者45例。肋骨骨折數(shù)4～12根，單側(cè)肋骨骨折101例，雙側(cè)肋骨骨折23例。除肋骨骨折外，合并血?dú)庑?2例(58.06%)，肺挫傷35例(28.23%)，心臟損傷3例(2.42%)，顱腦損傷20例(16.13%)，肝破裂4例(3.23%)，脾破裂5例(4.03%)，腎臟損傷3例(2.42%)，鎖骨骨折15例(12.10%)，四肢骨折5例(4.03%)，脊柱損傷5例(4.03%)，骨盆骨折5例(4.03%)，腸破裂3例(2.42%)，膈疝3例(2.42%)。其中交通事故傷78例(62.90%)，高處墜落傷22例(17.75%)，銳器傷8例(6.45%)，擊打傷14例(11.29%)，其他致傷者2例(1.61%)。

1.2 輔助檢查 常規(guī)行胸片及胸部CT三維重建，明確肋骨骨折的根數(shù)及部位、是否有胸部重要臟器的損傷。如果為多發(fā)傷則還應(yīng)完善其他相關(guān)檢查。

1.3 臨床治療 術(shù)中采用全麻，氣管插管，按術(shù)前擬定并兼顧剖胸探查切口，游離肋骨骨折斷端，采用內(nèi)固定材料(肋骨釘、接骨板、記憶金屬環(huán)保器等)固定肋骨達(dá)到解剖復(fù)位。若存在胸腔臟器損傷則先探查胸腔并處理病變后行肋骨骨折內(nèi)固定。若存在其他臟器損傷則先處理危及生命病變，然后行肋骨骨折內(nèi)固定。關(guān)胸前放置胸腔閉式引流管及胸壁負(fù)壓引流管。

1.4 結(jié)果 本組124例患者胸廓畸形均被矯正，反常呼吸消失，全部治愈出院，平均住院12.5 d(10～20 d)。本組患者隨訪3～6個(gè)月無(wú)移位發(fā)生，均恢復(fù)了勞動(dòng)能力。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 急救護(hù)理 本組病例均為急診創(chuàng)傷，患者入院時(shí)均為痛苦面容，心率快，呼吸淺促。因此，護(hù)理工作緊迫而繁重，應(yīng)立即啟動(dòng)急救護(hù)理程序:(1)患者入院后，立即通知值班醫(yī)師到場(chǎng)，觀察患者神志、面色、體溫、脈搏、胸壁運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)生命體征，仔細(xì)體格檢查，若為開(kāi)放性胸部損傷，立即將開(kāi)放性傷口變?yōu)殚]合性傷口，同時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備;若患者存在胸壁浮動(dòng)，則先用厚敷料及多頭胸帶包扎固定緩解患者呼吸困難;若患者出現(xiàn)皮下氣腫，則應(yīng)明確是否存在張力性氣胸或縱膈氣腫，必要時(shí)行胸腔閉式引流手術(shù)或胸骨上窩切開(kāi)術(shù)。(2)維持呼吸道通暢。迅速檢查口腔并及時(shí)清除口咽腔內(nèi)凝血塊、嘔吐物，必要時(shí)氣管內(nèi)插管;對(duì)頸椎、喉部損傷者早期可做環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)。(3)抗休克治療。本組伴休克20例，入院后盡快行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺插管建立中心靜脈通路，積極擴(kuò)容抗休克治療。對(duì)于伴發(fā)嚴(yán)重肺挫傷者應(yīng)控制輸液速度，以免引發(fā)肺水腫。(4)吸氧，氧流量3 L/min，維持血氧飽和度在93%以上，保證機(jī)體供氧。(5)病情穩(wěn)定者給予半臥位，可使膈肌下降利于肺復(fù)張、咳嗽及排痰;多發(fā)肋骨骨折伴休克、昏迷者取仰臥位。

2.1.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 (1)患者入院后立即戒煙，防止吸煙導(dǎo)致呼吸道分泌物增多而引發(fā)并發(fā)癥。(2)霧化吸入，有哮喘者，給予布地奈德、異丙托溴氨噴霧劑噴霧，以利于小氣道通暢與分泌物排出;肺部有感染者給予抗菌藥物、祛痰藥。(3)給予鎮(zhèn)痛及胸帶外固定處理的患者病情允許時(shí)行肺功能訓(xùn)練，如深呼吸、咳痰訓(xùn)練。

2.1.3 疼痛的護(hù)理 本組病例為多發(fā)肋骨骨折，胸痛明顯，疼痛護(hù)理尤為重要。(1)移動(dòng)患者時(shí)要輕柔，以減少不必要的疼痛，咳嗽時(shí)協(xié)助按壓胸部，減少胸部張力減輕疼痛。(2)口服止痛藥物，如曲馬多50 mg口服，3次/d，或肌內(nèi)注射強(qiáng)痛定、哌替啶等。(3)注意胸帶的松緊度和移位情況，并囑患者避免頻繁左右側(cè)身，防止縱隔擺動(dòng)。

2.1.4 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、主動(dòng)地與患者及家屬溝通，說(shuō)明手術(shù)的重要性，并介紹成功病例，增強(qiáng)患者信心，消除其恐懼心理，以使患者密切配合醫(yī)務(wù)人員，從而取得滿意的治療效果。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征 手術(shù)后常規(guī)給予心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，2 h內(nèi)每15 min測(cè)量血壓1次，2 h后每30 min測(cè)量血壓1次。術(shù)后1～2 d內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化，同時(shí)還應(yīng)注意體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 有效的呼吸道護(hù)理是預(yù)防肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要保障。(1)術(shù)后患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后，可將床頭抬高30°～45°，便于患者呼吸和排痰。術(shù)后第2 d可協(xié)助患者床上坐立，并給予規(guī)律拍背，每次15～20 min，4次/d，利于患者有效排痰。(2)霧化吸入。護(hù)理人員常規(guī)給予沐舒坦霧化及入壺，3次/d。若患者肺挫傷嚴(yán)重、長(zhǎng)期吸煙、伴有慢性阻塞性肺疾病、痰液黏稠不易咳出者，給予大劑量沐舒坦治療［5］，療效滿意。(3)對(duì)于咳痰無(wú)力者，可刺激氣管誘發(fā)咳嗽，或者采用纖維支氣管鏡吸痰。通過(guò)上述護(hù)理措施，本組病例均能有效排痰，未發(fā)生嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.2.3 疼痛護(hù)理 對(duì)于術(shù)后疼痛的護(hù)理我們可采取如下措施:(1)手術(shù)后48 h內(nèi)，患者攜帶自控鎮(zhèn)痛(PCA)裝置，胸痛明顯緩解，若患者仍感疼痛劇烈可臨時(shí)給予藥物止痛。(2)深呼吸及咳嗽時(shí)用手固定患者胸部傷口以減輕其痛苦。(3)安排舒適體位可減輕切口疼痛。我們采用上述方法后效果良好。

2.2.4 胸腔閉式引流管的觀察及護(hù)理 (1)妥善固定、連接胸引管及胸引瓶。(2)觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，若胸引管內(nèi)持續(xù)有血性液體引出，每小時(shí)大于200 ml，持續(xù)3 h無(wú)減少者，且引流管有溫?zé)岣校饕侯伾珵轷r紅色，應(yīng)考慮存在胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。(3)定時(shí)擠捏胸引管，每小時(shí)向水封瓶方向擠捏1次，防止胸引管堵塞。(4)每日更換胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)的生理鹽水，嚴(yán)格無(wú)菌操作。(5)若胸腔閉式引流管引流量每日少于50 ml，胸片提示肺完全膨脹，無(wú)胸腔內(nèi)積氣、積液后可拔除胸引管。

2.2.5 胸壁負(fù)壓引流管的護(hù)理 胸壁負(fù)壓引流管可有效引流胸壁肌層與骨性胸壁之間的液體，可明顯減少傷口內(nèi)積液的產(chǎn)生。我們?cè)炔捎檬謩?dòng)式負(fù)壓吸引瓶，每小時(shí)擠壓1次，以利于引流。近期我們采用高負(fù)壓吸引瓶，我們的經(jīng)驗(yàn)是待胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體引出后開(kāi)放高負(fù)壓引流瓶，待每日引流量少于20 ml后拔除引流管。此外，我們還采用胸部傷口局部加壓包扎。經(jīng)采用上述方法后無(wú)1例患者出現(xiàn)傷口積液。

2.2.6 下肢靜脈血栓的預(yù)防 我們的護(hù)理措施如下:(1)手術(shù)當(dāng)天協(xié)助患者四肢進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。(2)臥床時(shí)指導(dǎo)患者屈膝、雙足用力抓床，每天2次，每次做20下。每天還給予用溫水泡腳，早晚各1次，每次15 min。(3)我科還采用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀，在確定患者下肢無(wú)血栓的情況下，每天做2次治療，每次30 min。本組病例術(shù)后無(wú)1例發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.2.7 液體平衡及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 計(jì)算患者出入量，評(píng)估體液是否平衡。術(shù)后先給予患者清淡、易消化的食物，待其消化功能恢復(fù)后，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以促進(jìn)傷口愈合。首選牛奶、雞蛋、魚(yú)、肉、新鮮水果、蔬菜，忌辛辣、蒜及酸澀食物。

2.2.8 功能鍛煉和康復(fù)指導(dǎo) 手術(shù)當(dāng)天協(xié)助患者四肢屈伸，緩解肌肉疲勞。術(shù)后第1 d進(jìn)行深呼吸、吹氣球等呼吸功能訓(xùn)練。術(shù)后2～3 d可攙扶患者下床在室內(nèi)活動(dòng)，但應(yīng)循序漸進(jìn)，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)量。手術(shù)側(cè)上肢可上舉過(guò)頭、摸頭頂及前后擺動(dòng)，預(yù)防手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬及手臂攣縮。

3 討論

多發(fā)肋骨骨折常導(dǎo)致胸壁軟化，造成胸壁浮動(dòng)，從而導(dǎo)致反常呼吸，嚴(yán)重影響了患者的呼吸、循環(huán)功能。因此，消除胸壁浮動(dòng)便顯得尤為重要，具體方法包括加壓包扎、胸壁牽引、機(jī)械通氣和肋骨內(nèi)固定。由于胸外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)、內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，對(duì)多發(fā)肋骨骨折進(jìn)行有效的內(nèi)固定被越來(lái)越多的人所接受。通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定骨折的肋骨可恢復(fù)胸廓的完整性，改善呼吸功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)對(duì)多發(fā)肋骨骨折切開(kāi)內(nèi)固定患者實(shí)施個(gè)性化的圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前做好宣教，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者呼吸道的護(hù)理，保持胸腔閉式引流管及胸壁負(fù)壓引流管的通暢，極大地減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的開(kāi)展和應(yīng)用。

［1］ 潘鐵成，殷桂林主編.胸心外科急癥和并發(fā)癥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:139.

［2］ Balci AE，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flailchest:review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1):11-15.

［3］ 楊春明主編.現(xiàn)代急癥外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:460.

［4］ 陳 波，賈 萌，張承圣，等.手術(shù)固定治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床應(yīng)用［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(3):266.

［5］ 劉 君，崔 飛，何建行，等.大劑量沐舒坦在微創(chuàng)胸外科術(shù)后的臨床應(yīng)用效果［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(16):1930-1931.