兩鏡聯合鈥激光碎石治療肝內外膽管結石的圍手術期護理

李巧梅 黃開芳

肝內外膽管結石是我地區的常見病、多發病，絕大部分患者需要手術治療。傳統開放手術治療創傷大、恢復慢、結石殘余率高，隨著膽道鏡技術的廣泛應用，開辟了治療肝內膽管結石較理想的方法，通過膽道鏡探查定位后，可將結石通過取石鉗或網籃網套取出。但仍有部分患者因膽道狹窄、結石嵌頓、巨大結石或高密度結石等原因難以取出或取凈，療效不理想者，常需留管重復取石，這樣既增加了患者的創傷，也造成了患者的心理負擔［1］，此類病例膽道鏡下肝內外膽管結石亦處于循環液體環境下，符合鈥激光碎石條件［2］，臨床聯合應用了鈥激光經膽道鏡碎石取石，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年9月～2011年9月，我院收治的289例肝內外膽管結石患者，其中男130例，女159例，年齡31～76歲，平均年齡(47.1±12.9)歲。病程3～18年。術中經腹腔鏡膽道鏡檢查明確是鑄型結石、巨大結石、膽管手術后殘余結石、結石緊密嵌頓于Oddi括約肌、Ⅱ～Ⅲ級以上膽管結石，膽管結石填滿網籃無法張開等情形的患者，采用兩鏡聯合鈥激光碎石取石術。

1.2 方法 患者行腰硬聯合麻醉或全麻后取平臥位，在臍緣下，置入腹腔鏡鏡頭。積極協助術者經腹腔鏡膽道鏡探查膽管結石的數量和位置，在網籃無法套取的情況下，經膽道鏡操作孔放入鈥激光光纖，鈥激光光纖尖端對準結石正中擊碎結石，擊碎后較大的結石用網籃套取，較小的結石直接用導尿管接注射器注水沖出。

1.3 原理 腹腔鏡膽道鏡下的肝內外膽管結石亦處于循環液體環境下，符合鈥激光碎石操作條件，符合當前微創理念。鈥激光碎石機的鈥激光波長2100 mm，穿透深度可自控，方向性好，利用脈沖發生器，通過軟光纖傳導能量，以血液和水為傳導遞質，使光纖末端將結石表面的水汽化，產生微小氣泡將能量傳至結石中心部位，將結石汽化和碎裂為＜4mm的碎塊，隨被鹽水沖出管道。

1.4 結果 兩鏡聯合鈥激光碎石治療肝內外膽管結石289例患者，通過術中嫻熟規范操作，嚴格設定鈥激光功率，手術過程順利，結石總取出率92%。患者術后均無管壁損傷、膽道狹窄、膽道出血、胰腺炎等并發癥。拔除T管前常規行T管造影和B超檢查，膽樹顯影良好，造影劑排出通暢，未發現殘留結石，術后隨訪2～16個月，未發現膽管狹窄、膽管炎、膽管擴張、結石復發等征象。

2 圍手術期護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 巡回護士術前1 d到病房查閱資料，了解患者的一般情況、相關檢查和心理狀態，根據患者的職業、年齡、文化程度等用通俗易懂的語言與患者溝通，講解麻醉手術相關的注意事項，說明手術方法、目的、安全性及預后，減輕患者緊張焦慮恐懼情緒。向患者強調術前禁飲食的重要性，說明麻醉及手術中保持胃腸道空虛可減少嘔吐、誤吸及窒息發生的幾率。告知患者在我院治療此類疾病的優勢和以往治療成功的病例，取得患者信任并增強患者治療的信心。

2.1.2 手術室環境及器械物品準備 選擇千級手術間，面積不小于35 m2，室溫23～25℃，濕度45～55%;準備特殊貴重儀器OLYMPUS腹腔鏡，OLYMPUS CHF TYPE T20型纖維膽道鏡及配套器械，德國威孚萊鈥激光治療儀;另備剖腹器械包、腹壁拉鉤、袋裝溫鹽水等。

2.2 術中護理配合要點

2.2.1 巡回護士配合要點

2.2.1.1 正確核對，建立靜脈通路 前日訪視的護士接待患者入室，取下眼鏡，義齒及隨身物品。介紹手術室環境，使患者增強信心，以良好的心態順利接受手術。全面仔細核查，快速建立有效靜脈通路，確保手術器械和用物準確無誤。備齊搶救物品和藥物。

2.2.1.2 擺放體位密切觀察病情 根據患者病情給予氣管內插管全身麻醉，麻醉效果確切后取仰臥位，抬高腰橋2～3 cm，利用手術床附件的支持作用，妥善固定約束患者，注意保暖;根據手術進展實時動態調控輸液速度;密切觀察患者生命體征、面部皮膚色澤、四肢末梢循環及尿量等病情變化;觀察患者有無躁動、輸液反應，保持尿管通暢，觀察尿液引流情況，發現問題及時解決。

2.2.1.3 及時供應臺上所需物品 巡回護士根據手術進展提前備好所需用物，對每個手術步驟的配合做到心中有數，術中沖洗的生理鹽水，水浴箱加溫至32～34℃(接近人體正常體溫)，溫度太低，會使患者體溫下降，引起患者寒顫不適;溫度太高，會使肝臟內血管擴張，出現視野不清。沖洗液面的高度調節在距離患者約80～100 cm，持續低壓灌注沖洗碎石保持術野清晰并降低鈥激光工作時發生的輻射熱［3］。根據手術切口的需要及時調整手術野的光線，利于術者操作。術畢根據膽總管粗細或竇道大小選擇合適T型管，以備造影檢查。

2.2.1.4 正確連接各導線設置適宜參數 正確連接各鏡像光源及沖洗管路，保證鏡像視野清晰處于運行狀態，根據膽管結石的形狀和硬度，將鈥激光設置合適的輸出功率，一般為8～16 W，脈沖頻率為6～8 Hz范圍［4］。

2.2.1.5 嚴格無菌操作預防感染 由于膽道系統是有菌腔隙易污染切口，手術所用的儀器設備較多等感染誘發因素，因此膽道鏡和鈥激光光纖均采用過氧化氫低溫等離子滅菌，同時減少術野暴露，減少進出手術間次數，限制參觀人數，禁止非手術人員隨意進入，術中嚴格執行無菌操作，避免交叉感染。

2.3 器械護士配合要點

2.3.1 嚴格遵循無菌原則和查對制度 器械護士熟悉手術步驟，積極主動配合，操作準確迅速，提供良好的技術服務，給術者舒心安全的感覺。

2.3.2 積極協助術者探查結石 協助術者經膽總管切口或經T型管竇道放入膽道鏡，與巡回護士一起調節好光源亮度，探查肝內膽管結石位置，在網籃無法套取或套住后無法取出的情況下，經膽道鏡操作孔放入鈥激光光纖，適當調高膽道鏡注水壓，擴開肝內膽管，對準結石正中擊碎結石，較大結石用網籃套取，較小結石直接用導尿管注射器注水沖出。

2.3.3 配合術者鈥激光碎石 (1)協助術者保持膽道鏡前端彎曲度不宜大于30°，預防鈥激光光纖斷裂。(2)鈥激光光纖尖端對準結石正中再行擊發，防止誤傷膽管。(3)盡量不要連續擊發，結石一經破碎或脫離接觸即應停止操作，防止對穿傷。(4)碎石過程中持續緩慢生理鹽水沖洗，帶走膽泥碎石和碎石過程產生的氣泡，確保術野的清晰。碎石過程中沖洗碎塊的生理鹽水能迅速吸收光纖及結石周圍的大量能量，從而大大減少了其對周圍組織的熱損傷［5］。

3 術后護理

(1)手術結束后，護送患者回病房，給予常規的硬膜外麻醉或全麻護理，保暖、氧氣吸入、心電監測、抗感染、止血等對癥支持治療。(2)嚴密監測生命體征。術后24～72 h定時監測T、P、R、BP，血氧飽和度等的變化，尤其是血壓的波動，警惕出血傾向的發生。密切觀察患者的神志、面色和切口情況。(3)管道護理。妥善固定管道并作好標識，保持各管道引流通暢防止牽拉脫落，觀察引流的顏色、量、性質，并準確記錄。(4)生活護理。術后1～3 d臥床制動，告知患者制動的目的及臥床期間的自我調節方法;一般全麻清醒后6 h進流質;硬外麻術后第1 d進半流質，第2 d進普食，每日多飲水，2000～3000 ml/d。(5)并發癥的觀察與護理。發熱:術后體溫＞38℃約占20%，一般在48 h內消退，發熱的原因除可能與感染或吸收熱有關。處理措施:注意體溫變化，必要時給予降溫治療，同時做好宣教工作。出血:術后觀察引流管的顏色與量，如出現異常，應立即報告醫師，積極配合處理。

4 討論

我院從2006年9月將鈥激光碎石技術應用于泌尿系結石的治療，共為289例肝內外膽管結石患者，在常規腹腔鏡膽囊切除術的基礎上不需另行中轉為開放術式實施兩鏡聯合鈥激光碎石治療，此方法操作簡單，創傷小，效率高，安全性能好，手術并發癥少，有效解除了患者病痛。

通過對患者實行有效的圍手術期護理，給術者提供得力的手術協助，使手術治愈成功率高達92%，既縮短了患者治療時間，提高了患者的生活質量，又降低了治療費用，具有顯著的社會效益，為肝內外膽管結石患者的手術治療尋找到了一種全新、高效、安全的治療方式，值得臨床推廣應用。

［1］ 陶 濤，石 剛，彭祥玉，等.腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽總管結石(附523例報道)［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(8):649-653.

［2］ 張 軍，杜清華，陳余全，等.經膽道鏡鈥激光碎石治療肝內外膽管結石49 例［J］.陜西醫學雜志，2008，37(10):4341.

［3］ 章華麗，董詠梅，張 若.三鏡聯合治療膽總管結石并發癥的護理［J］.護士進修雜志，2011，26(18):1694-1696.

［4］ 藏 宏，錢 益，鄭 兵，等.經膽道鏡鈥激光碎石治療膽總管難取性結石12 例體會［J］.交通醫學，2009，23(2):180-181.

［5］ 田大廣，黃 潔，張 捷，等.體內沖擊波液電碎石治療復雜肝內外膽管殘余結石［J］.中國微創外科雜志，2007，7(6):582.