21例梗阻性肥厚型心肌病化學消融治療近期療效觀察

黃艷梅，別彩群，董麗妍，孫士敏

(廣州醫學院附屬深圳沙井醫院內科，廣東深圳518104)

21例梗阻性肥厚型心肌病化學消融治療近期療效觀察

黃艷梅，別彩群，董麗妍，孫士敏

(廣州醫學院附屬深圳沙井醫院內科，廣東深圳518104)

目的探討梗阻性肥厚型心肌病化學消融治療的近期療效。方法收集肥厚性梗阻性心肌病患者21例，行經皮間隔心肌消融術(PTSMA)。比較患者術前、術中及術后跨左心室流出道壓力階差(LVOTPG)及室間隔厚度。觀察患者術后并發癥發生情況及臨床癥狀改善情況。結果(1)患者無水酒精平均用量為(2.1±1.5)ml。患者術后NYHA評分為(1.7±0.6)分，顯著低于術前(P＜0.05)。(2)與術前相比，患者術中球囊加壓后及消融術畢LVOTPG均值均顯著降低(P＜0.05)。(3)患者消融術畢、術后1周平均室間隔厚度分別為(23.3±5.8)mm和(21.4±4.9)mm，與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后3個月平均室間隔厚度為(18.5±4.1)mm，顯著低于術前(P＜0.05)。(4)患者心肌酶均出現顯著升高，12例患者出現心絞痛癥狀，18例患者出現一過性房室傳導阻滯。結論在梗阻性肥厚型心肌病的治療中，化學消融能夠顯著降低室間隔厚度及LVOTPG，改善患者臨床癥狀，具有良好的療效。

梗阻性肥厚型心肌病；化學消融；室間隔；治療

肥厚性梗阻性心肌病(Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)是心內科較常見的疾病，該病具有較明顯的家族遺傳傾向，以心臟非對稱性肥厚為特點，對患者生活質量有較大的影響，心源性猝死是其重要的死亡原因[1]。研究顯示，經皮間隔心肌消融術(PTSMA)能夠顯著降低HOCM患者的跨左心室流出道壓力階差(LVOTPG)，緩解患者癥狀[2]。本研究中，筆者通過對21例HOCM患者行PTSMA治療，觀察其近期療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年5月至2010年5月間我院心內科住院治療的肥厚性梗阻性心肌病患者21例，其中男性患者11例，女性患者10例，年齡23～68歲，平均(41.8±9.8)歲，病程1～12年，平均(5.9±4.5)年。所有患者均經臨床表現、實驗室檢查、心電圖及超聲心動圖檢查確診。納入標準：①有典型的暈厥、心絞痛或心功能不全等臨床表現；②超聲心動圖顯示梗阻部位位于主動脈瓣下，左室流出道寬度＜10 mm，室間隔厚度≥15 mm；③二尖瓣前葉收縮期前向運動征(Systolicanteriormotion，SAM)陽性；④內科藥物治療效果不佳；⑤靜息狀態下經導管測得跨左心室流出道壓力階差(LVOTPG)＞50mmHg(1mmHg=0.133kPa)；⑥冠狀動脈造影顯示冠狀動脈滿足PTSMA手術標準。排除標準①梗阻部位位于室間隔中部，室間隔厚度≤15mm者；②伴有嚴重的二尖瓣狹窄或關閉不全；③伴有血液系統疾患、急性炎癥、嚴重肝腎功能不全、精神系統疾者。

1.2 治療方法所有患者均采用經皮間隔心肌消融術。常規術前準備，使用C型臂的心血管X線造影機，經皮穿刺右側股動脈及股靜脈，置入6F動、靜脈鞘管，全身肝素化后行冠狀動脈造影，測定并記錄主動脈和左室腔壓力評價LVOTPG。行左冠狀動脈造影顯示并選擇第1、2間隔支的最佳角度，經導絲將球囊引入第1或第2間隔支，充盈球囊阻塞血管管腔，經造影顯示無反流及側支循環后，向第1或第2間隔支內緩慢勻速注入無水乙醇(96%～99%)，速度0.8 ml/min，用量1～4 ml。注射過程中，密切觀察患者一般情況，若患者出現心率過緩、嚴重心律失常時，應該暫停注射，待其恢復后再行注射。當LVOTPG下降＞50%即可終止化學消融。繼續觀察5～10 min，若LVOTPG穩定則可撤除導絲及球囊，并行冠狀動脈造影確認靶血管堵塞完全。術后密切觀察患者情況，監測患者心電圖及生命體征1周，檢測心肌酶譜。

1.3 觀察指標監測并比較患者術前、術中球囊加壓后、消融術畢LVOTPG，測量并比較患者術前、消融術畢、術后1周及術后3個月平均室間隔厚度。觀察患者術后并發癥發生情況、心肌酶水平變化及臨床癥狀改善情況。

1.4 統計學方法使用SPSS13.0統計學軟件包，數據采用均數±標準差()表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療一般情況患者無水酒精平均用量為(2.1±1.5)ml，平均住院時間為(17.5±5.2)d。患者均于術后2周內下床康復鍛煉，其臨床癥狀明顯改善，3個月內均無暈厥發生。患者術后NYHA分級為(1.7±0.6)分，顯著低于術前的(3.3±0.7)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 治療前、中、后LVOTPG的比較經有創導管測壓，患者術前LVOTPG均值為(72.8±24.2)mmHg，術中球囊加壓后LVOTPG均值為(29.9±14.2)mmHg，消融術畢LVOTPG均值為(20.9±7.8)mmHg，與術前比較，患者術中球囊加壓后及消融術畢LVOTPG均值均顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 治療前及治療后平均室間隔厚度的比較患者消融術畢、術后1周平均室間隔厚度分別為(23.3±5.8)mm和(21.4±4.9)mm，與術前的(24.6±6.2)mm比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后3個月平均室間隔厚度為(18.5±4.1)mm，顯著低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 不良反應發生情況患者心肌酶均出現顯著升高，其中CK及CK-MB峰值分別高達(1087±467)U/L和(129±69)U/L。12例患者出現心絞痛癥狀，經杜冷丁等藥物處理后緩解。18例患者出現一過性房室傳導阻滯(AVB)，術后3 h內均恢復正常。2例患者出現一過性室性心動過速，1例患者發生永久性右束支傳導阻滯。

3 討論

HOCM具有明顯的遺傳傾向，研究顯示HCM的遺傳方式為單基因常染色體顯性遺傳。在病理組織學上，HOCM表現為不明原因的心肌不對稱性增厚并累計室間隔，心肌纖維排列紊亂。其引起左室流出道梗阻，左心收縮及舒張功能異常，并能夠導致心肌供血不足，誘發多種心律失常，對患者生活質量及生命安全有較大的影響，其中心源性猝死是HOCM最嚴重的并發癥[3]。

HOCM的診斷依靠典型的臨床癥狀，實驗室檢查，心電圖及超聲學檢查，其中超聲心動圖在其診斷中占有重要的地位[4]。目前其治療方法有內科藥物治療、手術治療及介入治療等。其中，內科藥物治療能夠在一定程度上緩解患者癥狀，但其效果有限。手術治療具有較好的近期及遠期效果，但對操作者要求高，患者手術創傷大，花費較高。經皮間隔心肌消融術是一種較新的介入治療HOCM的方法，在導絲的引導下，應用球囊擴張靶血管并將無水酒精注入，導致靶血管供血的室間隔組織發生梗死而降低室間隔厚度及LVOTPG，緩解患者臨床癥狀。研究顯示[5-6]，PTSMA術后，患者LVOTG明顯降低(≥50%)，患者暈厥、胸痛、胸悶等臨床癥狀明顯改善，具有良好的近期及遠期療效。本研究中，患者術中球囊加壓后及消融術畢LVOTPG均值分別為(29.9±14.2)mmHg和(20.9±7.8) mmHg，均顯著低于術前。患者消融術畢、術后1周平均室間隔厚度與術前相比無顯著性差異。而術后3個月平均室間隔厚度顯著低于術前，與以往研究結果相似。根據術后的隨訪觀察，患者臨床癥狀明顯改善，NYHA分級降低。研究顯示，化學消融術療效可靠，其并發癥及死亡率與手術比較無統計學意義，是藥物治療無效及有外科手術禁忌證患者的良好選擇[7]。

化學消融中，應該選擇對室間隔基底部供血的第1或第2間隔動脈，并應用球囊將其完全堵塞，以在保證治療效果的同時避免無水酒精損傷其他組織。由于個體的不同，室間隔供血動脈并非只有第1或第2間隔動脈，應該根據冠脈造影所見選擇供血范圍最大的血管，以降低消融不充分發生的概率。由于與房室交界相毗鄰，消融術中常會引起房室傳導阻滯等心律失常[8]。本研究中，房室傳導阻滯是患者最常見的心律失常，部分患者可以自行緩解，嚴重者需要應用心臟起搏器。控制無水酒精的注射速度和注射量是降低術中及術后并發癥的重點，研究顯示[9]，推注的過程中應該保持勻速緩慢的進行，(0.5～1.0)ml/min是較適宜的速度范圍，注射量一般不超過4 ml。治療過程中要保證球囊固定良好，無水乙醇泄漏，因為酒精溢漏的后果十分嚴重，可能引起其他部位的心肌梗死和嚴重的心律失常，甚至危及生命。

綜上所述，在HOCM的治療中，化學消融能夠顯著降低室間隔厚度及LVOTPG，改善患者臨床癥狀，具有良好的療效。

[1]段詠梅,蔣冬梅.經導管化學消融治療肥厚梗阻型心肌病的圍術期護理[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(11):1979-1980.

[2]李成洋,石蘊琦,李占全,等.化學消融聯合經皮冠狀動脈介入術治療5例肥厚型梗阻性心肌病伴冠心病患者療效分析[J].臨床心血管病雜志,2010,26(2):151-152.

[3]李占全,石蘊琦.室間隔化學消融治療肥厚型梗阻性心肌病15年回顧[J].國際心血管病雜志,2011,38(1):1-4

[4]魏明,方中,孫一康,等.肥厚型梗阻性心肌病化學消融治療近期療效觀察[J].昆明醫學院學報,2010,31(5):109-111,117.

[5]曹雪,張博雅,張春輝,等.化學消融術治療肥厚型梗阻性心肌病療效觀察[J].中國臨床保健雜志,2010,13(2):133-135.

[6]Kimmelstiel CD,Mar on BJ.Role of percutaneous septal ablation in hypertrophic obs tructive cardiomyopathy[J].Circulation,2004, 109:452-456.

[7]郜俊清,劉宗軍,金惠根,等.化學消融多支室隔支治療肥厚性梗阻型心肌病1例[J].中國臨床醫學,2009,16(5):699.

[8]Maron BJ,McKenna WJ,Daniel son GK,et al.American college of cardiology/european society of cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2003,42:1687-1713.

[9]楊宏鋒,高遠,賈志梅.經皮室間隔化學消融治療肥厚型梗阻性心肌病的療效觀察[J].中國醫科大學學報,2008,37(6):859-860.

Clinical observation on the short-term efficacy of chemical ablation in 21 patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.

HUANG Yan-mei,BIE Cai-qun,DONG Li-yan,SUN Shi-min.Department of Gastroenterology,Shenzhen Shajing Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the short-term efficacy of chemical ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).MethodsTwenty-one patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy were chosen,and treated with percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA).Preoperative,intraoperative and postoperative LVOTPG and septal thickness were compared.Postoperative complications and improvement of clinical symptoms were observed.ResultsThe average amount of ethanol used were(2.1±1.5)ml.Postoperative NYHA classification were(1.7±0.6),significantly lower than the preoperative score(P＜0.05).Compared with preoperative LVOTPG,the intraoperative mean LVOTPG of patients after balloon pressure and complete ablation were significantly lower(P＜0.05).The average septal thickness of patients with complete ablation and one week after operation were(23.3±5.8)mm and(21.4±4.9)mm,with no statistically significant difference compared with the preoperative value(P＞0.05).The average septal thickness 3 months after operation were(18.5±4.1)mm,significantly lower than the preoperative one(P＜0.05).Four cardiac enzymes were significantly increased,12 patients had symptoms of angina,and 18 patients had transient atrioventricular block.ConclusionIn the treatment of HOCM,chemical ablation cansignificantlyreduceseptalthicknessandLVOTPG,aswellasimproveclinicalsymptoms.

Obstructive hypertrophic cardiomyopathy;Ablation;Septum;Treatment

R542.2

A

1003—6350(2012)09—004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.002

2011-12-21)

黃艷梅(1965—)，女，廣東省深圳市人，副主任醫師，本科。