61例上消化道穿孔非手術治療體會

蘇瓊川，梁欣，張惠明，柯行順，陳文定，莫偉華

(瓊中縣人民醫院外科，海南瓊中572900)

61例上消化道穿孔非手術治療體會

蘇瓊川，梁欣，張惠明，柯行順，陳文定，莫偉華

(瓊中縣人民醫院外科，海南瓊中572900)

目的探討非手術治療上消化道穿孔的治療效果和適應證。方法回顧分析61例經非手術治療的上消化道穿孔患者的臨床資料。結果全部患者均行非手術治療，其中56例治愈，5例保守治療無效改行手術治療，臨床治愈出院。結論只要正確把握適應證，上消化道穿孔非手術治療可取得良好治療效果，適合在基層醫院推廣。

上消化道穿孔；非手術治療

上消化道穿孔是極其常見的外科急腹癥，其治療方案是每個普外科醫師必須所掌握的。既往手術是治療上消化道穿孔的第一選擇，但是隨著對上消化道穿孔機理不斷深入的認識，以及一些新型強效制酸藥物的廣泛應用，其藥物治療效果得到臨床的肯定[1]，使消化道穿孔的治療方案發生了革命性的變化。我院2006-2010年對61例上消化道穿孔患者給予非手術治療，取得良好的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料適應證的選擇：①空腹穿孔；②年齡輕(45歲以下)，機體抵抗強者；③腹膜炎局限于上腹部；④腹腔穿刺無膿性液體者。本組共61例，男性54例，女性7例；年齡16～60歲，平均38歲；就診時間發病后2～36 h。其中空腹穿孔49例。臨床表現：突發上腹部刀割或燒灼樣痛，并迅速延及全腹，伴惡心嘔吐。體征：全腹壓痛、反跳痛，以上腹為重，腸鳴音減弱或消失。其中，移動性濁音(+)14例；肝濁音界縮小或消失41例；腹部X線可見膈下游離氣體42例；腹部B超可見腹腔積液20例。

1.2 治療方法全部患者均先給予非手術治療。方法：①禁食患者取半坐臥位以減少膈下積液；②留置胃管持續胃腸減壓；③質子泵抑制劑聯合H2受體阻滯劑抑制胃酸分泌；④應用廣譜抗生素抗感染；⑤腸外營養支持。保守治療期間嚴密觀察患者腹痛情況及生命體征，6～8 h后患者出現腹痛無緩解、腹膜炎體征加重或生命體征改變如發熱、休克癥狀出現即視為保守治療無效，則中轉手術治療。保守治療期間每2 d復查腹部B超檢查了解腹腔積液情況。保守治療4～5 d，患者腹痛減輕或消失、腹膜炎癥狀緩解、有肛門排氣排便后，給予夾閉胃管觀察24 h，如無腹痛腹脹即拔胃管給予流質飲食，半流飲食2 d后可予出院。出院后按上消化道潰瘍正規內科治療，1個月后返院復診及復查電子胃鏡。

1.3 治愈標準(1)進食后無腹脹或腹痛；(2)無腹膜炎征象；(3)無發熱；(4)B超示無積液或積液較少。

2 結果

56例經非手術治療獲得臨床治愈出院。5例非手術治療后腹痛無緩解，腹腔穿刺抽出膿性液體，而轉行穿孔修補術后均臨床治愈出院。非手術治療病例的平均住院日為7 d，有2例出現腹腔膿腫，在B超引導下穿刺抽液后治愈出院。手術治療病例的平均住院日為12 d，無并發癥。所有患者出院后經內科正規治療隨訪1年無復發。

3 討論

對于上消化道穿孔，既往手術是其最重要的治療手段。但近幾年隨著治療潰瘍病的新藥不斷問世，其藥物治療的效果越來越得到臨床的認可。有資料顯示藥物治療消化性潰瘍的治愈率可達90%以上，復發率則從80%下降至20%[2]。此外，因上消化道穿孔急診手術多選擇單純修補，達不到根治的目的。因此，目前有越來越多的學者傾向于非手術治療上消化道穿孔[3-4]。非手術治療與手術治療相比存在創傷小、恢復快、可操作性強及經濟費用低等優勢，因此，探討非手術治療非常必要。筆者回顧既往手術病例發現，大部分胃、十二指腸消化性潰瘍的穿孔都比較小，穿孔直徑為0.5～1.0 cm，和文獻報道基本一致[5]。本組病例非手術治療無效而中轉手術的5例中有3例發現穿孔口已閉合，胃內容物滲漏已停止。因此，采用非手術治療上消化道穿孔有了更好的保證及運用前景。非手術治療主要方法和機理：①通過有效的胃腸減壓減少漏出，并減輕穿孔處的壓力促進漏口閉合；②質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，減少漏出；③應用廣譜抗生素控制感染，促進炎癥吸收。經過以上處理，穿孔可逐步愈合，漏出的腹腔積液可逐漸吸收，從而獲得治愈。在臨床中筆者發現，有效的胃腸減壓是最主要的治療手段。在既往手術病例及本組保守治療無效的病例中發現，胃管留置不到位者相當常見。在本組保守治療無效的病例中，有3例發現胃管卷曲于賁門之上，僅有少量胃液引出，達不到有效的胃腸減壓。

在臨床中，筆者發現如何明確保守治療或手術治療的適應證，是獲得成功的關鍵。總結本組病例，發現符合以下幾個條件進行非手術治療者可獲得良好效果：①空腹穿孔；②年齡輕(45歲以下)，機體抵抗強者；③腹膜炎局限于上腹部；④腹腔穿刺無膿性液體者。空腹穿孔者，因其流入腹腔的積液量較少，且造成的污染較輕，因此是非手術治療的首要指征。年輕人機體的免疫力強，對毒素的吸收的耐受力強。研究文獻[6]發現，胃及十二指腸內細菌含量較小，早期以化學性腹膜炎為主，而后期合并的細菌感染多數并不嚴重。所以對于抵抗力較強的年輕人，非手術治療大多數可獲得成功。由于老年人機體免疫力下降，對毒素的耐受力差，同時老年人癌性穿孔率較高[7]，因此對于老年人(＞60歲)及或合并其他心肺疾病的，非手術治療應慎重。腹膜炎局限者，提示其穿孔直徑小，漏出液較少，容易被大網膜所包裹、局限，造成的腹腔污染輕，通過積極的非手術治療可取得良好的療效。腹腔穿刺液的結果也是非手術治療的一個重要指標。穿刺液外觀較澄清，說明其腹腔污染較輕，以化學性腹膜炎為主，保守治療可取得成功。此外，我們也不應滿足于此次穿孔的臨床治愈，應當積極跟蹤病例，并根據出院后一個月復查的電子胃鏡結果給予規范的抗潰瘍或胃癌治療，以達到根治的目的。

當今醫學發展趨勢更加傾向于人性化、微創化。上消化道穿孔非手術治療無疑是符合這種趨勢的。并且，通過本組病例證明，只要嚴格把握非手術治療的適應證，就可獲得良好的預期效果。此外，非手術治療具有創傷小、經濟費用低以及治療可操作性強等優勢，更適合基層醫院的推廣和應用。

[1]陳升.胃、十二指腸潰瘍并穿孔151例治療體會[J].海南醫學, 2007,18(7):79.

[2]李瑜元.質子泵抑制劑的研究進展[J].中國處方藥,2006,50(5): 30-32.

[3]朱繼欽,李秋英,馬慶敏.選擇性非手術治療上消化道穿孔104例體會[J].現代中西醫結合雜志,2004,13(5):636．

[4]孫春亮,杜麗萍,李偉華.急性上消化道穿孔的保守治療[J].實用醫藥雜志,2005,22(11):984-985.

[5]周平紅,姚禮慶.消化性潰瘍[M]//黃潔夫.腹部外科學.北京:人民衛生出版社,2001:785-788.

[6]陳劍明,陳國平,余良淵,等.非手術治療上消化道穿孔的風險多因素分析[J].中外醫療,2009,28(32):12-13.

[7]殷慶章.老年上消化道穿孔70例外科治療體會[J].老年實用醫學,2001,15(2):104.

R656.1

A

1003—6350(2012)09—062—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.026

2011-11-29)

蘇瓊川(1972—)，男，海南省萬寧市人，主治醫師，本科。