盲式經皮胸膜活檢和鏡下直視胸膜活檢診斷胸腔積液的價值

劉慧，周一平，陳小可，劉念，陳霞

(深圳市福田區人民醫院，廣東深圳518033)

盲式經皮胸膜活檢和鏡下直視胸膜活檢診斷胸腔積液的價值

劉慧，周一平，陳小可，劉念，陳霞

(深圳市福田區人民醫院，廣東深圳518033)

目的探討纖支鏡代胸腔鏡和盲式經皮胸膜活檢對胸腔積液診斷的價值。方法回顧分析56例胸腔積液患者盲式經皮胸膜組織活檢結果，并對未能明確診斷的27例再進一步行纖支鏡替代胸腔鏡胸膜活檢。結果56例盲式經皮胸膜組織活檢病理獲得診斷29例，其中結核20例，腫瘤6例，膿胸3例，陽性率為51.8%，27例未確定診斷者，病理提示慢性非特異性炎癥13例，難以判斷病變性質14例，全部行纖支鏡代胸腔鏡直視下胸膜活檢檢查，確定診斷為結核12例，腫瘤12例，慢性炎癥3例。結論經皮胸膜活檢雖然陽性率不如纖支鏡代胸腔鏡，但對檢出陽性病例有診斷意義，而且操作簡單、損傷小、安全、經濟，可作為胸腔積液的常規檢查。纖支鏡代胸腔鏡的診斷陽性率高，對原因不明胸腔積液有很高應用價值，尤其對暫無胸腔鏡設備的基層醫院推薦。

胸腔積液；胸膜活檢；纖支鏡代胸腔鏡；診斷

胸腔積液是臨床的常見病，病因復雜，確診比較困難，胸膜活檢因其可直接提供病理組織學標本，為診斷提供客觀的依據，而被臨床廣泛采用。但取材方式的不同，結果亦有較大的差異。近年來，內科胸腔鏡在不少醫院已應用于臨床，診斷陽性率可達90%以上[1]，但廣大基層醫院限于條件，對疑難的胸腔積液患者盲式胸膜活檢完善病因診斷仍有重要的價值。不少地區用支氣管鏡替代胸腔鏡，也取得了良好的診斷效果[2-4]。現將我院2000年3月至2008年12月采用經皮胸膜活檢和纖維支氣管鏡(纖支鏡)代胸腔鏡胸膜活檢的56例患者做回顧性分析，并評價兩種方法在臨床應用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選標準：入選的56例患者均為單側胸腔積液，男31例，女25例，年齡平均40.5歲，所有患者常規進行了胸水常規、胸水生化、腺苷脫氨酶(ADA)，結核抗體、至少一次胸水細胞學、腫瘤標記物等檢查，并均進行盲式經皮胸膜組織活檢病理檢查，上述檢查后仍不能明確病因的27例，經患者同意進一步行纖支鏡替代胸腔鏡胸膜活檢，其中男17例，女10例，年齡平均50.2歲。

1.2 方法

1.2.1 盲式經皮胸膜活檢術采用改良Cope胸膜活檢穿刺針行經皮胸膜活檢。具體操作方法：患者取反坐位，選B超定位點作為胸腔積液穿刺點。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻穿刺點，將穿刺針套入套管垂直刺入胸膜腔，有落空感后，退出穿刺針，迅速接注射器勻速抽出部分胸腔積液，送實驗室進行胸水常規、胸水生化、腺苷脫氨酶(ADA)，結核抗體、胸水細胞學、腫瘤標記物等檢查。此時活檢針已在胸膜腔內，注射器移開，快速將鈍頭鉤針插入套管并向內推進，調整鉤針方向，令鉤體與胸壁貼近成30°角，緩慢退出套管和鈍頭鉤針，當有阻力感時表明已到達壁層胸膜，此時右手稍稍用力將鉤針緊緊鉤住胸膜并固定，左手將套管向內推入大約1 cm，使壁層胸膜切入到套管內，將鉤針拉出,即獲得胸膜活檢標本，分別在3點、6點、9點處鉤取胸膜組織3～5塊，每次鉤取組織退出鉤針后，需用拇指或者穿刺針芯堵住套管外口，避免氣體進入，將獲得的標本用注射針頭取出放入10%甲醛或者95%酒精中固定。術畢，標本送檢。

1.2.2 纖維支氣管鏡代胸腔鏡術采用OlympusBF-P10型纖維支氣管鏡代替胸腔鏡進行操作檢查，同時配有彩圖采集顯像和圖文處理系統。手術前，纖支鏡室進行紫外線空氣消毒2 h。纖維支氣管鏡、注藥導管、鈍頭塑料套管針以及金屬套管針先在2%戊二醛中浸泡10 h，取出后再用生理鹽水和無菌紗布反復擦拭沖洗干凈。活檢鉗采用高壓滅菌消毒或者一次性活檢鉗。患者術前30 min肌注阿托品0.5 mg，酌情肌注安定10 mg，術中持續吸氧、監測血氧飽和度和心率。患者側臥位，患側向上，于患側第4～8肋間腋中線或腋前線做切口及進鏡，如果為包裹積液則按B超定位點做切口及進鏡。常規消毒鋪巾，2%利多卡因逐層局麻穿刺點，做橫行切口約1 cm，鈍性分離至壁層胸膜，取金屬套管針(長12.5 cm，外徑0.8 cm，內徑0.65 cm)沿切口垂直進入胸腔后，退出金屬套管針，把同樣大小的鈍頭塑料套管針沿原穿刺孔插入胸腔，取出鈍頭塑料針栓后插入纖維支氣管鏡。進鏡后助手配合術者調節套管方向和角度。如果胸腔積液較多可先以適當速度抽吸胸液(抽吸時注意詢問患者有無不適，術中嚴密觀察患者呼吸、心率、面色等)。術者操作纖支鏡依次細致觀察各肺葉表面、上、前、后、側壁層胸膜、膈肌及切口周圍胸膜。病變活檢均在壁層胸膜獲取，活檢前經注藥導管在活檢局部噴入適量利多卡因，活檢標本放入福爾馬林或者95%酒精溶液中固定。術畢退出纖支鏡，留置一次性胸腔無菌導管后拔出套管，接水封瓶持續閉式引流觀察。標本送檢。

2 結果

56例經皮胸膜組織活檢病例中獲得診斷29例，結核20例，腫瘤6例，膿胸3例，診斷陽性率為51.8%(29/56)，另外27例未能明確診斷，其中慢性非特異性炎癥13例，無法判斷病變性質14例。再征得患者同意后進一步行纖支鏡代胸腔鏡檢查和直視下胸膜活檢，病理結果提示結核12例，腫瘤12例，慢性炎癥3例。

3 討論

胸腔積液為臨床常見疾病，通常都是根據其臨床表現、PPD試驗、影像學檢查、胸腔積液的常規、生化、腫瘤標記物等進行診斷，如胸水腺苷脫氨酶活性測定有助于鑒別結核性和癌性積液[5]，但由于這些指標影響因素較多，結果僅作為參考，甚至有些采用以上常規手段均難以達到目的，而胸膜活檢一旦獲得病理組織，對診斷有確診價值。臨床上已經把胸膜活檢作為不明原因的滲出性胸腔積液，特別是懷疑結核或者惡性者的常規診斷手段[6]。

目前臨床多采用經皮胸膜活檢獲取標本，陽性診斷率一般為30.8%～76%[7]，本組確定診斷的有29例，陽性診斷率為51.8%，結果接近于國內外文獻報告[8]。影響盲式胸膜活檢陽性率的原因較多，主要有以下幾個方面：(1)病變范圍局限或呈灶性分布，經皮胸膜活檢雖可取得組織，但其所取胸膜組織塊較小，有時不易取到病變部位，本組中“無法判斷病變性質14例”就可能與活檢所取的材料少及不是病變部位的組織有關；(2)胸膜本身并無病變，胸腔積液的形成只是腫瘤堵塞淋巴管或低蛋白血癥所致；(3)腫瘤僅侵犯臟層胸膜，壁層胸膜尚未累及或病變胸膜早期病理改變不典型；(4)惡性腫瘤患者同時合并其他并發癥，如肺部感染、心功能不全等，出現胸腔積液也不易獲得陽性結果；(5)結核早期病理可見到典型的結核結節和干酪樣壞死，但是慢性期后主要表現為纖維增生，病理報告無法直接提示診斷，通常報告為纖維組織增生；(6)操作者的熟練程度和經驗影響取材的成功率。

鑒于以上因素，盲式經皮胸膜活檢存在一定的局限性，故當胸膜活檢結果為非特異性胸膜炎，通過其他檢查仍無法確定積液性質時，應進一步檢查明確診斷。目前內科胸腔鏡術已成為呼吸科醫師常用的介入診斷治療的手段之一，其具有良好的實用性和安全性，在胸膜疾病的診斷上有很高的評價，診斷價值得到肯定。由本組選取的27病例均為經皮胸膜活檢陰性或者不能明確診斷，通過纖維支氣管鏡代替胸腔鏡術最后24例獲得明確診斷，陽性率為88.8%，相比盲式經皮胸膜活檢，通過纖維支氣管鏡代替胸腔鏡術活檢的陽性率可明顯提高，顯而易見，原因與活檢方法的視野不同有很大關系。纖支鏡代胸腔鏡在直視下觀察到病變或可疑病變部位，然后在上述部位獲取活檢標本，但是經皮盲式胸膜活檢卻是在視野無法達到下盲目取得標本,所以活檢到的標本可能是非病變區域胸膜組織或是不典型病變。其次胸腔鏡下可在多個部位反復取材，從而獲得滿意的標本量，病理診斷的陽性率也大大提高。隨著硬質內科胸腔鏡在臨床的廣泛應用，目前并不主張用纖支鏡代胸腔鏡檢查，但因胸腔鏡設備較貴，需要一定的配套設備及技術條件，在基層醫院開展受到一定限制，而纖支鏡代胸腔鏡只要具備有支氣管鏡工作條件的單位均可開展，陽性診斷率亦較高，在設備投入及技術條件受到一定限制的基層醫院有較高的推廣價值。

總之，我們的經驗體會是：經皮胸膜活檢操作簡單、損傷小、安全、經濟，在基層醫院有普遍應用價值，可以作為胸腔積液診斷的常規檢查，但它存在一定局限性。纖支鏡代胸腔鏡的陽性率高，對原因不明胸腔積液，或盲式胸膜活檢不能明確的患者，應用價值更高，因其有一定的創傷性，需要一定的設備及技術條件，在具備支氣管鏡工作條件的單位均可開展。

[1]童朝輝,王臻,王辰,等.內科胸腔鏡技術及其臨床應用[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(3):220-222.

[2]付季華,劉建波,徐常麗,等.纖維胸腔鏡對疑難性胸膜腔疾病的診斷價值[J].中國內鏡雜志,2004,10(2):99-100.

[3]鄧學軍,施增發,劉野球,等.纖維支氣管鏡代替胸腔鏡胸膜活檢在頑固性胸腔積液診斷中的作用[J].遼寧醫學雜志,2004,18(1):48.

[4]周一平,葉又蓁,陳小可,等.胸膜疾病纖維支氣管鏡胸腔診治的應用價值[J].中國防癆雜志,2008,30(3):210-213.

[5]李兵,趙學維,葉曜芩,等.533例腔積液閉式胸膜活檢結果評價[J].海南醫學,2000,23(2):124-125.

[6]Sokolowski JW,Burgher LW,Jones FL,et al.Guidelines for thoracentesis and needle biopsy of the pleural[J].Am Rev Respir Dis, 1989,140(1):257.

[7]魏星,肖誼,楊志堅,等.胸膜活檢對原因不明的滲出性胸腔積液的診斷價值[J].臨床肺科雜志,2008,13(12):1564,1567.

[8]蔣德升,尚寧,姜靜,等.閉式胸膜刷檢術對惡性胸腔積液的診斷價值[J].臨床肺科雜志,2007,12(12):1355-1356.

R446

A

1003—6350(2012)09—099—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.043

2011-07-06)

劉慧(1975—)，女，廣東省揭陽市人，主治醫師，學士。