高血壓腦出血外科治療現狀及進展

符俊騏，史克珊

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院神經外科，海南海口570208)

高血壓腦出血外科治療現狀及進展

符俊騏，史克珊

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院神經外科，海南海口570208)

高血壓腦出血是危害人民健康的重大疾病，其發病率、死亡率和致殘率均高。本文就高血壓腦出血的手術適應證、手術時機和手術方法作一綜述。

高血壓；腦出血；外科手術

高血壓腦出血是危害人民健康的重大疾病，其發病率高、死亡率高和致殘率高，目前常用的方法有內科治療及外科治療，但都不能顯著改善患者的生存率及生存質量[1]。時至今日，已經有9項前瞻性隨機對照研究用于比較自發性腦出血(SICH)的內科與外科治療，雖然還未得出手術方法治療顯著優于內科保守治療的結論，但已顯現出手術治療方法相對較優的趨勢，外加臨床上手術治療對出血量大的患者療效切實優于內科治療。近期國內學者研究顯示[2]高血壓腦出血的預后與GCS評分、破入腦室及出血量有關，經一定的人為干預可使其在一定程度上發生改變，必要時進行手術均有利于改善患者的預后[3]。外科治療高血壓腦出血的方法包括常規骨瓣開顱血腫清除術、神經內鏡血腫抽吸術、立體定向穿刺血腫抽吸術、腦室引流術、術中B超、神經導航輔助微創手術及數種手術方法綜合應用。本文將對這幾年來國內外對高血壓腦出血手術治療的臨床研究予以綜述。

1 高血壓腦出血手術治療的相關理論及依據

腦出血后約2 h核磁共振成像即可顯示血腫周圍形成水腫帶，1 d之內這一水腫范圍約擴大75%[4]，一般水腫高峰出現在出血后5～6 d[5]，并持續2～3周，個別病例持續時間會更長。另外腦出血后形成的血腫對周圍腦組織也有損害作用，因血腫本身可直接壓迫腦組織，紅細胞溶解后的產物可使補體系統激活引起繼發性腦缺血等。繼發性缺血常見于血腫周圍腦組織缺血半暗帶內。腦水腫是患者繼發性腦損害及臨床癥狀加重的原因。研究表明腦出血后最早于1 h內血腫產生的血漿蛋白等滲入血腫周圍腦組織間隙，導致腦水腫。另外血漿蛋白等物質在局部聚積形成局部高滲，并使周圍水分通過滲透壓差進入細胞間隙加重腦水腫。腦水腫在發病后的8 h內多屬于細胞外水腫。出血2 d后由于細胞毒性作用及血腦屏障的破壞，才出現細胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫。血腦屏障的破壞可使補體系統激活，導致神經細胞和紅細胞降解[6]。3 d后腦水腫的形成主要是紅細胞溶解和血紅蛋白的神經毒性作用所致[7-8]。腦出血后血腫引起的原發及繼發性腦損害是本病的治療核心，通過外科手術的方法清除血腫，是一種直接及有效的治療措施。外科手術不僅可以清除血腫解除壓迫，還可防止血腫后期釋放各種毒性物質引起的繼發性腦損害。

2 高血壓腦出血手術治療的指證及手術時機

無意識障礙且腦內出血量幕上小于30 ml，患者下小于10 ml者無需手術，可保守治療觀察；腦出血幕上超過30 ml，幕下超過10 ml，有意識障礙，但無腦疝形成時，外科治療優于內科治療；腦大量出血，意識呈深昏迷、雙側瞳孔散大、腦疝晚期頻死狀態者，內、外科治療療效均不佳。80歲以上高齡患者、病情快速惡并腦疝時間長者，一般預后欠佳，很少考慮手術。

有學者認為在發病后7～24 h進行其手術療效較好，術后顱內再出血風險以及全身其他系統并發癥發生率較低，是最佳手術治療窗[9]。另外有些學者[10-11]則認為，超早期手術(6 h內)不但可解除腦血腫壓迫引起的腦疝及局部微血管痙攣、梗阻，而且可減少出血后血腫分解產物引起的繼發性腦損害，還可防止血腫進行性增大，從而改善預后。目前臨床上對有手術指證的腦出血患者一般主張發病后早期積極手術治療。

3 高血壓腦出血目前主要的手術方式

3.1 骨瓣或骨窗開顱血腫清除術這是神經外科治療腦出血最早、最常用、對器械要求最低的方法。骨瓣開顱可在直視下完全清除血腫；另外止血徹底、可靠；對術前腦疝者及術中腦腫脹明顯者可隨時去除骨瓣減張縫合。筆者認為顱內高壓可能與手術后期腦細胞凋亡有關，腦細胞凋亡可能導致臨床上部分患者手術后影像學上效果好，但神經功能障礙比預期嚴重。手術積極減壓可能對患者術后恢復有利。位于基底節區的腦出血，尚可采用[12]經外側裂入路清除血腫，同時避免損傷重要皮層結構及大腦中動脈M2段的重要穿支血管，但手術對顯微操作要求高[13]。經外側裂入路手術治療高血壓基底節區腦出血能減少腦組織的損害，是改善預后、提高療效的有效方法。骨瓣開顱手術創傷大、時間長、出血多，術后全身并發癥多，特別是全麻術后肺部感染發生率高，影響患者總體的術后恢復。由于這種手術創傷過大，但其同時能給患者進行積極的外減壓，對術后腦功能恢復有利，因此對其治療效果一直持有爭議。筆者的經驗是采用此手術方法時盡量避免不必要的術中出血，盡量縮短手術時間以及術后積極防治并發癥可減輕手術給患者帶來的不良影響。

3.2 小骨窗開顱血腫清除術由于傳統大骨窗開顱手術創傷大，開顱時間長，步驟繁瑣，術中腦皮層切開范圍小，骨窗范圍利用率低，對于部分未合并腦疝者或腦疝時間短者，神經外科醫生逐漸采用小骨窗開顱術。小骨窗開顱術減輕了對頭皮、肌層、顱骨的損傷，同時也縮短了開顱時間。但微創的概念在于腦內微創，而不僅僅顱骨微創。近年來顯微技術在神經外科廣泛應用，小骨窗開顱結合顯微鏡下手術清除血腫被廣大神經外科大夫應用于高血壓腦出血[14]。手術顯微鏡能提供良好的照明；在放大術野的情況下能準確區分血腫與周圍腦組織的邊界，保護腦組織；能清楚辨認血腫周邊細小的穿支血管，避免造成新的損傷；能明確出血點，妥善止血而不傷及正常腦組織。手術顯微鏡在高血壓腦出血手術中的應用明顯的改善了手術效果，具有重要意義。

小骨窗開顱結合顯微手術對于部分未合并腦疝者或腦疝時間短者、血腫部位相對較淺者不失為一種上佳的選擇。小骨窗開顱結合顯微手術對術者術前對病灶的定位要求高，且要求術中必須具備熟練的顯微操作技巧，一般適合高年資醫生開展。低年資醫生采用大骨窗開顱術更合適。手術選用大骨窗還是小骨窗應根據病人情況、醫生經驗、能力、醫院設備等情況決定，以病人的利益最大化為原則。

3.3 B超、CT、MRI引導下血腫穿刺引流術B超很早就被神經外科前輩應用于腦出血的手術當中，20世紀70年代，隨著CT、MRI先后問世，腦出血的早期診斷有了質的提高，并且借助CT、MRI成像，能夠對血腫直接進行體表定位，行穿刺抽吸引流術，術中亦可借助B超進行實時定位，提高了手術的成功率。后來借助CT、MRI引導，發展出立體定向技術，并逐漸應用于治療腦出血。立體定向手術借助CT、MRI引導可精確地穿刺及抽吸血腫，可置管引流，術后還可以使用尿激酶血腫腔內注射溶解及引流殘余血腫。立體定向手術創傷小，手術時間短，可在局麻下進行，比較適合深部小血腫、已經穩定的腦內血腫[15]。立體定向手術能顯著改善中少量(20～30 ml)高血壓腦出血患者的預后。立體定向手術也有不足之處，術中穿刺抽吸血腫有誘發新的出血的風險；術中無法徹底清除血腫，需術后引流血腫，效果緩慢，另外注射尿激酶溶解血腫使顱內感染風險相對增大，所以選用此手術方法一定要嚴格把握手術指證。

腦室內出血或腦出血破入腦室由于血腫位于腦室內，腦室是腦脊液循環通路的一部分，手術多采用側腦室穿刺體外引流術，術后結合溶栓藥物(尿激酶或組織纖溶酶原激活物等)進行腦室內注射，多能取得較好的療效。雙側腦室出血鑄型者可考慮行開顱腦室內血腫清除術。

3.4 神經內鏡手術Auer等[16]最早使用硬質內鏡，在B超引導下行腦內血腫清除術，并報道了一組關于內鏡手術與內科治療相比較的隨機對照研究，結果顯示，6個月時外科組的病死率為42%，明顯低于內科組的70%(P＜0.001)，方法主要有神經內鏡輔助鎖孔手術治療和神經內鏡治療高血壓腦出血兩種。①神經內鏡輔助鎖孔手術治療高血壓腦出血：借助神經內鏡良好的光源術者可獲得滿意的照明和清晰的圖像，這樣更利于清除血腫和止血，減少損傷。②神經內鏡治療高血壓腦出血：就是以神經內鏡或神經內鏡結合導航和B超定位技術進行血腫清除術。神經內鏡在直視下操作清除血腫，損傷小，一般不傷及血腫腔壁。不足之處是手術空間術野狹小，術中內鏡操作通道只通過一種手術器械，如遇較大的出血術中止血困難。內鏡手術目前由于手術設備尚無法滿足神經外科手術操作的要求，該手術方法處于發展中，目前較多用于輔助完成手術及腦室內手術。國內盧科等[17]報道小骨窗結合腦室鏡行顱內血腫清除術治療早期高血壓腦出血取得了滿意的臨床療效。內鏡手術發展前景廣闊，隨著設備的發展將來有可能成為微創神經外科領域的一門主要技術。

3.5 神經導航輔助微創手術近幾年神經導航技術及設備被廣泛應用于神經外科領域。神經外科醫生將神經導航設備用于輔助手術治療高血壓腦出血取得了一定的療效[18]。神經導航為無框架式導航，將不可視靶點變為可視靶點，對血腫定位準確，但術中有漂移效應。神經導航設備價格昂貴，其目前在高血壓腦出血手術中的應用僅限于定位，功能單一，術中實時B超定位完全可以替代，所以此法目前在高血壓腦出血手術治療中的作用有待觀察。

高血壓腦出血的手術方法因設備的發展已經發生了很大的變化，神經外科醫生可以選擇骨瓣開顱術、小骨窗開顱術、神經導航輔助神經內鏡技術、立體定向技術等進行血腫清除，損傷也逐步減少，微創治療的理念已深入人心。但外科手術對高血壓腦出血的治療作用仍存在爭議。對剔除CT時代之前的隨機對照研究進行匯總分析后，顯示手術干預有改善轉歸的趨勢[19-20]，但差異無統計學意義。因此，仍然需要臨床試驗研究進一步證明外科手術在治療高血壓腦出血中的效果，目前國內正在進行一項大規模、多中心治療高血壓腦出血研究。

縱觀高血壓腦出血治療多年的進展，主要為手術方式的改進，使手術對腦組織的創傷減少，改善了治療效果，將來的進展可能會在神經內鏡及機器人輔助手術方面。但高血壓腦出血仍以其高發病率、高病死率、高致殘率在威脅人類，根本原因主要是對高血壓腦出血引起的原發及繼發神經損傷無法修復。神經生物醫學是目前國際、國內研究的熱門領域，相關的研究包括神經損傷修復、神經細胞再生、神經干細胞、抑制神經細胞凋亡等，相信隨著神經生物醫學的發展，高血壓腦出血的治療效果必將取得重大進展。

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A

1003—6350(2012)09—116—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.051

2011-12-29)

符俊騏(1979—)，男，海南省儋州市人，主治醫師，碩士。