新醫改背景下城市大型公立醫院面臨的問題及對策

劉武，趙俊

(南京醫科大學公共衛生學院南京醫科大學第一附屬醫院人事處，江蘇南京210029)

新醫改背景下城市大型公立醫院面臨的問題及對策

劉武，趙俊

(南京醫科大學公共衛生學院南京醫科大學第一附屬醫院人事處，江蘇南京210029)

新醫改背景下國家和各級地方政府將加大對衛生事業的投入，公共衛生、農村衛生、城市社區衛生服務得到加強，衛生事業迎來了前所未有的發展機遇期。但城市公立大醫院面臨不少新的挑戰，醫院管理者必須認真思考如何在新的形勢下適應社會經濟發展和人民健康需求，調整發展策略，謀求更快更好的發展。

新醫改；城市大醫院；問題；對策

20世紀80年代以來對于中國醫改的爭論從未停止且愈演愈烈，長期以來“看病難看病貴”已成百姓的一塊心病。衛生部公布的第三次全國衛生服務調查數據顯示：我國約有48.9%的居民有病不就醫，29.6%應住院而不住院?？床≠F、看病難成為社會問題，根源在于我國醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置效率低、政府對衛生醫療事業的投入不足，所以，核心問題在于強化政府責任。

1 背景

2009年4月6日《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)發布，其目標是建立健全覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

《意見》針對當前我國醫藥衛生事業發展水平與人民群眾健康需求及經濟社會協調發展要求不適應的矛盾突出，城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規范，醫院管理體制和運行機制不完善，政府衛生投入不足，醫藥費用上漲過快，個人負擔過重等問題提出諸多意見。

新醫改在部分省市展開試點，為全國推廣積累經驗。國家和各級地方政府將加大對衛生事業的投入，公共衛生、農村衛生、城市社區衛生服務得到加強，衛生事業迎來了前所未有的發展機遇期。但是，這種形勢也對各級醫療機構，尤其是城市公立大醫院提出了不少新的挑戰，而且既往存在的矛盾和問題將更加尖銳。如何在新的形勢下適應社會經濟發展和人民健康需求，調整發展策略謀求更快更好的發展是每個醫院管理者必須認真思考的一個重要課題[1]。

2 新醫改背景下城市大醫院面臨的問題

2.1 就診患者大量流向基層由于國家和各級地方政府將加大對衛生事業的投入，城市社區衛生和農村基層醫療衛生服務體系的完善、服務水平的提高，大量的常見病、多發病將流向社區和農村衛生機構。

新醫改還明確提出：完善社區衛生服務網絡服務功能，提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務。采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。政府這些政策的調整引導常見病、多發病至下級醫院或社區醫院，只有基層醫院解決不了的疑難雜癥才會到城市大醫院解決，這將緩解城市大醫院的醫療服務壓力，但另一方面問題就是城市大醫院就診患者的數量將會下降。

2.2 醫療市場多競爭元化，患者的選擇面更大隨著醫療領域市場化改革的不斷深入，醫療領域準入逐漸放開，社會資源將更多地進入醫療市場，醫院出資主體開始多元化，大量私營醫院、私人診所、?？漆t院、股份制醫院及企業剝離出來的醫院都或多或少地對國有綜合醫院形成了競爭壓力[2]。同時，由于醫療服務需求呈現多樣性與多層次性變化的特點，一些以?？铺厣諡橹鞯?，服務多樣化、個性化的醫療機構也會吸引大量的就診患者。

2.3 城市大醫院的收入有可能減少一方面隨著臨床路徑的制定，醫療服務的規范，過度醫療和誘導需求將得到有效的遏制，另一方面“以藥養醫”問題的逐步解決勢必影響醫院的收入。對于公立醫院，醫改方案規定，將通過三年的試點，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。今后公立醫院要逐步取消藥品加成，醫院由此減少的收入或形成的虧損，將通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準、增加政府投入等途徑予以補償。此舉能否順利落實取決于政府的相關補償力度。無論如何，取消藥品加成對公立大醫院而言，將會不可避免地帶來減收。

2.4 城市大醫院的工作重心將有所轉變《意見》提出：充分發揮城市醫院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫學教育和科研、指導和培訓基層衛生人員等方面的骨干作用。中央、省級可以設置少量承擔醫學科研、教學功能的醫學中心或區域醫療中心，以及承擔全國或區域性疑難病癥診治的?？漆t院等醫療機構。這說明城市大醫院將向治療疑難雜癥的高等醫療機構轉變，向培養醫學人才的培養基地轉變，向醫學教學和科研中心轉變[3]。

3 對策

3.1 積極適應角色轉變，科學規劃發展的目標、模式、規模及速度中國工程院院士鐘南山稱醫改成功的標志有三個：“大醫院病人越來越少，但疑難病人越來越多；大部分病人都到社區去看病，而不是到大醫院；醫院和社區的病人都少了，健康教育明顯增強”。隨著國家政策的引導，簡單病、基礎病至基層醫療單位，城市大醫院的就診病人數將有所減少，所以城市大醫院需調查簡單、基礎病所占的比例，研究將有可能流失的病例數，找出符合城市大醫院功能定位的工作內容、工作量，制定與自身發展情況相適應的發展目標、規模、模式及發展速度等。

3.2 發展學科建設，打造服務品牌隨著經濟增長方式由粗放型向集約型轉變，規模小、功能單一的醫院將逐步在競爭中被淘汰。如何發揮品牌優勢，實施服務創新，提高醫院的綜合實力和競爭力，是擺在醫療機構面前的一個重大課題。公立醫院必須正確定位自己的功能，主動去了解市場，根據醫療需求情況和疾病譜的變化結合醫院自身傳統優勢整合原有專業力量和資源，發展重點學科和特色?？?，不斷提高服務質量，不斷進行技術創新，打造醫院服務品牌，提高醫院知名度和影響力，建立醫院的可持續發展戰略，使醫院在市場經濟的大潮中立于不敗之地。同時，病員的需求不僅體現在對服務質量、服務態度、技術水平的要求上，還體現在對醫院的環境感受上，搞好醫院的環境建設也是醫院的特色之一。

3.3 完善成本控制，合理配置人力資源醫院一定時期的服務量相對穩定，醫院收入增加的空間有限，因此醫院的成本控制非常重要。醫院必須改革醫院內部運行機制，建立內部成本控制制度，加強對醫療成本的管理和控制，從各個環節減少浪費，降低成本，提高工作效率，努力做到低投入高產出。人力資源是醫療行業中最重要的資源，人力配置的恰當與否將直接影響到醫院的運行效率。醫改后在剔除藥品成本后，人力成本將占總成本的60%以上[4]。如何調整人力資源配置，優化人員結構，控制人力成本，提高工作效率和工作質量是一個很重要的問題。綜合醫院組織編制只有衛生部1978年頒布的標準，帶有較濃厚的計劃經濟色彩，存在許多弊端。目前對衛生人力資源配置標準的研究，尚無一套完整、系統、規范、可推廣的方法[5]。隨著公立醫療機構改革的深入，迫切需要根據醫療機構的業務需求、工作量以及工作效率來建立人力資源合理配備的指標體系，建立崗位設置與職稱晉升相結合的制度機制，合理配置和培育人力資源隊伍，充分發揮人才資源的最大潛能。

3.4 推行院長職業化，建立職業化管理隊伍醫療市場的競爭是全方位的，不僅體現在業務素質、服務水平、醫德醫風、醫院文化等方面，更是管理理念、管理水平的競爭。目前，公立醫院院長大多數是半路出家、“醫而優則仕”，且大多由上級任命，中層管理者也主要來源于技術骨干或學科帶頭人，即所謂“專家型領導”。其中相當一部分人既要管理醫院，又要兼顧臨床、科研和教學，還要在各種社會學術團體盡職，真是分身乏術。多數管理者沒有經過醫院管理的專門職業技能培訓，他們缺乏管理知識，管理決策在很大程度上取決于傳統而過時的經驗管理，對自身投資、盈利能力難以掌握。隨著醫藥衛生體制改革的深化，醫院要想在激烈的市場競爭中獲得發展空間，關鍵在于管理的科學化，院長職業化和培養掌握現代衛生管理學知識，并以醫院管理為職業的管理人才隊伍是現代醫院管理發展的必由之路。

城市大醫院在目前的新醫改背景下，應積極主動地從醫院實情出發，建立與現代社會經濟發展相適應，與醫院的實際情況相適應，與人民的衛生需求相適應的衛生人力資源合理布局的觀念和模式，充分發揮衛生資源效能，使有限的衛生人力資源充分發揮其最大效益，提升醫院醫療機構的服務能力和水平，提高自身的競爭力，謀求更快更好的發展。

[1]曹勇.公立醫院面臨的形勢與應對策略[J].中國醫院,2006,10 (11):25-28.

[2]周喜君,陳紅.國有綜合醫院功能定位研究[J].中國衛生事業管理,2008,(4):230-231.

[3]周京國,李治明,唐松.新醫改背景下高校附屬醫院作用與任務的思考[J].中國高等醫學教育,2010,11:39-64.

[4]祁學祥,楊寶忠,朱琪,等.醫改后醫院面臨的挑戰與對策分析[J].衛生經濟研究,2001,8:11-12.

[5]劉冰,王保鄖,盧祖洵.我國衛生人力資源現狀及其研究進展[J].中國社會醫學雜志,2008,25(5):262-264.

R197.32

A

1003—6350(2012)09—139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.059

2011-12-07)

劉武(1981—)，男，江蘇省徐州市人，助理研究員，本科。