主動脈夾層誤診一例

蒙恩績

(河池市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，廣西河池547000)

主動脈夾層誤診一例

蒙恩績

(河池市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，廣西河池547000)

主動脈夾層；誤診

主動脈夾層(AD)是血液滲入主動脈壁中層形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的一種心血管急癥。國內(nèi)報道該病首診誤診率為50%左右?，F(xiàn)就我院誤診1例分析如下：

1 病例簡介

患者，女性，77歲。因“右胸疼痛1 d”于2011年10月19日17時入院。1 d前突然出現(xiàn)右胸持續(xù)性刺痛，以翻身、深吸氣時為甚，伴上腹疼痛、嘔吐，尿少，偶咳。有20多年高血壓病史，血壓控制尚可；有10年冠心病病史，有6年慢性腎炎病史。查體：體溫(T)37.2℃，心率(P)86次/min，呼吸(R)28次/min，血壓(Bp)124/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏對稱，神清，體胖，表情痛苦；右下胸壓痛，右下肺有少量濕性啰音；心界不大，R 86次/min，律齊，無雜音；腹軟，膽囊區(qū)壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，無血管雜音；雙足背動脈搏動對稱。白細胞(WBC)14.9×109/L，紅細胞(RBC)3.23×1012/L，血紅蛋白(Hb)96 g/L，血小板(PLT)90×109/L；尿素氮(BUN)16.5 mmol/L，肌酐(Cr) 386.5μmol/L；血糖、血脂、血心肌酶及淀粉酶正常；ECG：竇律，ST-T低平；B超：膽囊結(jié)石，雙腎彌漫性變，右側(cè)胸腔積液；心臟彩超：退行性心瓣膜病變；胸片：右下肺炎，右側(cè)胸腔積液。入院診斷：①右下肺炎，右側(cè)胸腔積液；②慢性腎功能不全，慢性腎炎；③冠心病；④高血壓病3級；⑤膽囊結(jié)石。予抗炎、利尿、止痛等治療，次日右胸持續(xù)疼痛，生命征平穩(wěn)，無尿，BUN 20.39 mmol/L，Cr 531.0μmol/L，予血透治療。第3日胸痛仍持續(xù)，BUN 19.02 mmol/L，Cr 503.7μmol/L，WBC 18.7×109/L，Hb 74 g/L。胸穿抽出少量血性不凝液體。彩超：腹主動脈于腹腔干、腸系膜上動脈分支處往上擴張，后壁增厚，呈月芽狀低回聲，往下至髂主動脈血管較小，血流連續(xù)完整。胸部CT：降主動脈夾層并縱隔胸膜腔、右胸膜腔大量浸漏性積血可能性大；增強CT：胸主動脈、腹主動脈上段夾層。診斷：主動脈夾層。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，第5日患者在血透時猝死。

2 討論

2.1 誤診分析AD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，未經(jīng)治療24 h內(nèi)病死率高達21%，發(fā)病2 d內(nèi)病死率高達50%[1]，多見于中老年男性，男女之比約為2∶1，3/4以上患者發(fā)病時年齡超過40歲[2]。本例誤診原因主要有：①疼痛部位和程度不典型：AD的疼痛特點為一發(fā)即達高峰的持續(xù)性無緩解間歇的劇烈疼痛，患者常描述為撕裂樣劇痛，多伴出冷汗，其敏感率為90%[3]，隨著夾層的擴展，疼痛部位可發(fā)生相應(yīng)改變。②血液動力學改變不典型：AD患者血液動力學改變發(fā)生率高達80%以上(早期血壓多升高，隨著夾層的擴大和對心腔、心瓣膜功能的影響血壓逐漸降低)。而該患者入院后未應(yīng)用血管活性藥，住院5 d生命體征一直平穩(wěn)且能進行血透，影響了醫(yī)生對心血管疾病的進一步關(guān)注和判斷。③AD癥狀及其他合并疾病癥狀同時表現(xiàn)，病史詢問和體格檢查不夠全面，臨床思路局限。

2.2 誤診預(yù)防①提高醫(yī)護人員的素質(zhì)：詳細的病史詢問和全面的體格檢查能為本病的診斷提供最直接的依據(jù)。②對60歲以上特別是肥胖、有高血壓病史的老年患者，出現(xiàn)突然發(fā)作的持續(xù)胸背部劇烈疼痛，除需警惕心絞痛和心肌梗死外尚需考慮AD。當心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白T(I)等檢查診斷心肌梗死依據(jù)不足時，應(yīng)及早警惕AD的可能，及時行經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)或經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)及CT檢查。除血管造影外，對于血流動力學穩(wěn)定的患者，MRI檢查對診斷AD準確率最高，敏感性和特異性幾乎達100%[3]。近年來生物化學方面的檢查“平滑肌肌漿球蛋白重鏈”濃度增高對診斷AD有特殊意義[3]。

[1]孫文宇,畢研文.主動脈夾層的診斷與治療——主動脈夾層的臨床表現(xiàn)及診斷[J].山東醫(yī)藥,2009,49(18):111.

[2]孟慶義.急性主動脈夾層的急診救治[J].中國臨床醫(yī)生雜志, 2008,36(1):11-12.

[3]趙水平,胡大一.心血管病診療指南[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:385-399.

R543.1

C

1003—6350(2012)09—144—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.062

2011-12-06)

蒙恩績(1967—)，男，壯族，廣西河池市人，副主任醫(yī)師，學士。