橈骨遠端骨折支架外固定致反射性交感神經營養不良的防治及護理

姚秀芬 錢軍

（浙江衢化醫院，浙江 衢 州324004）

反射性交感神經營養不良綜合征（RSD）是一種由于外傷后導致，以四肢遠端嚴重疼痛伴自主神經功能紊亂，局部骨質疏松為特征的臨床綜合征，又稱sudeck骨痿縮，痛性營養不良，據報導［1］，RSD的發病率外傷患者中可達5%，特別是Colles骨折患者有7%～37%的可能性并發該病。2008年1月～2011年3月在我院就診的橈骨遠端骨折支架外固定患者共49例，26例患者經早期干預未發生RSD，23例患者出現RSD，經綜合治療得到控制?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組49例患者，其中，男32例，女17例，年齡為52～79歲，平均年齡61歲。

1.2 方法 49例患者均手術治療，支架外固定。術后常規治療用藥。對30例可疑RSD表現的患者預防性口服強的松龍，26例患者未發生RSD。經過干預后仍有23例患者發生RSD，采取心理治療、神經阻滯制痛、物理治療及藥物綜合治療，結合功能鍛煉。

1.3 結果 20例患者在拆除外固定支架前RSD得到控制，3例患者進入RSDⅡ、Ⅲ期。無一例發生感染，皮膚切口Ⅰ期愈合。拍片復查骨折復位達治療目的。術后5～6周拆除外固定支架，46例患者無RSD表現，3例患者繼續綜合治療2周后癥狀改善。所有患者平均隨訪12個月，患者平均4周后X線片示骨密度較前增加，平均8周后患者手腕部感覺異常消失，關節活動度改善。12周后有20例患者手腕及周圍關節功能基本恢復，2例患者腕關節輕度受限，1例患者疼痛緩解但關節仍僵直。根據Dienst功能評估標準［2］進行腕關節評價，優39例，良8例，可2例，優良率95.5%。

2 護理

2.1 一般護理 （1）按臂叢麻醉后常規護理，術后囑患者禁食、禁飲4h，監測生命體征，必要時吸氧?；颊呷∑脚P位，患肢墊一薄枕，肘關節予屈曲功能位，以促進靜脈和淋巴的回流，利于腫脹消除。觀察患者術后大小便情況；（2）觀察患肢腫脹程度，手腕部疼痛情況，外固定支架的牢固程度及各螺絲釘的松緊度，釘眼有無紅腫、滲出及異常反應，釘孔處每日滴75%酒精2次防止感染；開放性骨折患者注意觀察傷口皮膚顏色、溫度、分泌物及分泌物氣味，患肢的血運、感覺、運動情況，若有異常，及時報告醫生，給予妥善處理，避免血管、神經損傷；（3）注意觀察RSD特征性癥狀：1）疼痛：疼痛性質由搏動性到燒灼性痛等多種變化。其特征是疼痛與神經支配區不相符，起初疼痛僅限于損傷局部，隨著時間推移向末梢側及中樞擴散，甚至可擴展到同側或對側整個肢體；2）感覺異常：感覺經常有誤差，多呈異常疼痛，痛覺、非痛覺刺激都引起疼痛，疼痛程度超過實際疼痛程度，痛覺過敏；3）血管運動障礙：初期表現血管擴張、皮膚潮紅及局部熱感，但隨著病情進展表現為血管收縮、紫紺、局部濕冷；4）出汗異常：發病初期，損傷部位多汗，皮膚常處于腫脹、潮濕光亮狀態，但隨著病情進展出汗減少，皮膚變為干燥；5）發病初期并不明顯，隨著病情進展可發生肌肉萎縮、骨折脫鈣、指甲變形、關節攣縮、肌力降低等器質性、機能性變化。通常根據臨床表現將RSD分3期，Ⅰ期表現為：手部腫脹、色澤改變，手部具有疼痛性運動障礙；Ⅱ期表現為：手部疼痛性運動障礙減輕，腫脹和色澤改變呈部分性減輕或完全消失，開始出現肌肉萎縮；Ⅲ期表現為：手部營養不良性改變，關節攣縮，肌肉萎縮明顯，活動受限。

2.2 治療與功能鍛煉

2.2.1 預防性治療與早期功能鍛煉 手術后早期功能鍛煉可保持關節穩定性及肌肉張力，改善肢體循環，防止關節僵硬、肌肉萎縮及RSD的發生。術后當天患者進行握拳練習及各手指分開、并攏練習，每日3～4次，每次10～15min；術后2～3d指導患者進行握拳練習及各手指分開、并攏練習外，增加肩關節和肘關節鍛煉，肩關節以外展、上舉、旋轉為主，肘關節以伸曲、劃船動作為主，每日4～5次，每次10～15min。以后逐日增加功能鍛煉的強度及時間。術后72h后有30例患者仍存在腫脹，痛覺過敏，可疑RSD表現，給予預防性治療，口服強的松龍20～30mg/d，持續1周。

2.2.2 初期RSD治療與功能鍛煉 術后8～10d，仍有23例患者出現手腕部感覺異常，痛覺過敏、高度腫脹、手指活動受限，出汗異常，膚色改變等RSD早期表現。采用（1）心理治療：做好健康教育，醫護人員耐心傾聽患者訴說，告知患者目前病情，治療方案，予以安慰鼓勵，講解疾病的起因、治療的目的、作用，做放松訓練；（2）神經阻滯制痛：請麻醉科醫生會診，采用神經阻滯制痛；（3）藥物治療：給患者口服非甾體類消炎鎮痛藥扶他林，1片/次、1次/d；肌注鮭魚降鈣素（密蓋息）每天1次，每次50iu，2周為1療程；（4）物理治療：針灸治療，每日1次，每次30min；中頻電刺激每日1次，每次20min；（5）功能鍛煉：對患者進行安撫式觸摸，使觸覺敏感性逐漸降低，對患者行逆行按摩，患肢第2掌指關節由于固定，手指活動困難，鼓勵患者加強第1、3、4、5指功能鍛煉，協助第2指被動功能鍛煉，鼓勵小幅度主動肩關節、肘關節關節功能鍛煉，每日4～5次，每次10～15min。通過積極治療、護理，20例患者RSD癥狀好轉，其中有3例患者進入RSDⅡ、Ⅲ期。

2.2.3 后期治療與功能鍛煉 所有患者術后5～6周拆除外固定支架。3例RSD患者予繼續綜合治療，加強主、被動功能鍛煉，2周后RSD癥狀改善。外固定支架拆除后，指導患者腕關節全面功能鍛煉。腕關節功能鍛煉方法：用健手幫助患手腕作背伸，掌屈、尺偏和橈偏活動。用兩手背相對以練習掌屈，兩手掌相對使前臂放于胸前或將手掌平放桌面上使前臂垂直于桌面練習背伸；做叩拜動作練習掌屈。掌指關節和指間關節功能鍛煉方法：指導患者用力握拳與伸指。用一系列不同粗細的圓棍，最細如鉛筆，從抓握粗棍開始，逐步達到握住最細的。練習對掌捏物，可用一組大小不同的物體，例如橡皮、紐扣、銅錢、曲別針等，練習捏起上述物體，從大到小等。

3 小結

橈骨遠端骨折是全身最常見的骨折，其治療方法較多，對于嚴重粉碎、或伴有嚴重軟組織損傷，橈骨遠端骨折支架外固定術是首選治療方法。但外固定的弊端是超關節固定，不利于早期腕關節功能鍛煉，RSD極易發生。RSD發生后對患者腕關節功能預后將產生重大影響。臨床上因患者個體差異，RSD表現各不相同，RSD的診斷主要依靠病史、臨床癥狀和體征。護理上做好常規護理，密切觀察RSD特征性臨床表現，術后早期功能鍛煉，對可疑RSD患者，予口服強的松龍預防性治療，盡早干預。經過干預后仍發生RSD患者，采取心理治療、神經阻滯制痛、物理治療及藥物綜合治療，結合功能鍛煉，使RSD盡早得到控制，有3例患者因骨質疏松、懼怕疼痛，功能鍛煉不甚配合等進入RSDⅡ、Ⅲ期的患者，繼續綜合治療，協助主、被動功能鍛煉，改善RSD癥狀，恢復腕關節功能。因此，橈骨遠端不穩定骨折支架外固定后病人，RSD的早期發現、盡早干預，能顯著提高患者手腕部運動功能。

［1］李益軍，李羿.腕部骨折后反射性交感神經營養不良的治療效果分析［J］.按摩與康復醫學，2010，6（中）：40.

［2］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external Fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，（338）：160－171.