顱腦手術(shù)中中心靜脈置管測(cè)壓的監(jiān)測(cè)與配合

周 萍，張慶國(guó)

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州 510282)

為了降低神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，往往在手術(shù)前和手術(shù)中限制液體輸入，必要時(shí)還需要脫水利尿;而顱腦手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，容易造成有效循環(huán)血量不足，在術(shù)中和術(shù)后發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［1］。血容量增加容易造成顱內(nèi)壓增高和失血量增多，影響手術(shù)操作;而長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性低血容量容易造成組織臟器的低灌注，影響術(shù)后各臟器功能的恢復(fù)，兩種情況都可能帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，需要一個(gè)準(zhǔn)確的指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)術(shù)中輸液輸血的量和速度。中心靜脈置管測(cè)壓的應(yīng)用在這一類患者中顯得非常重要［2］。第一，可判斷前負(fù)荷和右心室功能情況，避免出現(xiàn)肺水腫或加重腦水腫;第二，可根據(jù)中心靜脈壓的高低和失血情況來(lái)調(diào)節(jié)輸液輸血速度及時(shí)間分配;第三，此類患者術(shù)后需長(zhǎng)期輸液和胃腸外營(yíng)養(yǎng)，留置中心靜脈導(dǎo)管可有效地避免術(shù)后反復(fù)穿刺淺靜脈給患者帶來(lái)的痛苦和外周靜脈炎，大大減輕了術(shù)后護(hù)理工作量。現(xiàn)將中心靜脈置管測(cè)壓的應(yīng)用與護(hù)理報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年起在我院行顱腦手術(shù)患者253例，男151例，女102例。年齡13～72歲，平均年齡38.0歲。體重 40.5 ～82.5 kg，平均體重 56.5 kg。其中，腦腫瘤78例，癲癇82例，高血壓腦出血50例，顱腦外傷43 例。手術(shù)持續(xù)時(shí)間5.0 ～15.5 h，平均 7.8 h。術(shù)前無(wú)心臟病史，無(wú)凝血機(jī)能障礙，檢查檢驗(yàn)無(wú)心、肺、肝、腎功能異常。

1.2 穿刺置管 ①選取右側(cè)或左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管的患者，麻醉后取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)為鎖骨下緣中、內(nèi)1/3交界處，鎖骨下方約1 cm處。我科采用了改良的鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，將以往針頭指向胸鎖關(guān)節(jié)，與皮膚呈30～40°進(jìn)針的傳統(tǒng)［3］，改進(jìn)為針尖指向胸骨上窩或甲狀軟骨，與胸壁平面約5°，緊貼鎖骨后緣緩緩刺入，回抽有靜脈血即置入導(dǎo)引鋼絲，在鋼絲導(dǎo)引下置入中心靜脈導(dǎo)管。這不僅提高了一針成功率，而且可以使針尖遠(yuǎn)離胸膜和肺尖，可明顯減少氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。②右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，患者麻醉后取仰臥位，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。選擇頸動(dòng)脈三角旁(高位點(diǎn))頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，先觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)0.5～1.0 cm處，相當(dāng)于甲狀軟骨上緣的水平線與胸鎖乳突肌前緣的交點(diǎn)處穿刺進(jìn)針，注射器與皮膚呈30～40°，針尖指向胸鎖乳突肌下三角刺入。選擇中位點(diǎn)穿刺時(shí)，胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚成30°，針尖指向胸骨上窩方向刺入，深入2.5～4.0 cm時(shí)有突破感及回血，表明已通過(guò)頸動(dòng)脈鞘刺入頸內(nèi)靜脈。置入導(dǎo)引鋼絲，在鋼絲導(dǎo)引下置入中心靜脈導(dǎo)管。

1.3 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

1.3.1 開(kāi)放式測(cè)量法 將一次性輸液管置于標(biāo)尺內(nèi)，并固定在輸液架上，接上三通，連接管內(nèi)充滿液體，排凈空氣，一端與輸液器連接，另一端連接中心靜脈導(dǎo)管，標(biāo)尺零點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)腋中線第四肋問(wèn)，相當(dāng)于右心房水平，測(cè)壓時(shí)先將液體充滿測(cè)壓管，管內(nèi)液面的高度應(yīng)比預(yù)計(jì)中心靜脈壓水平高約25 cm，而后轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，使液面自然下降，當(dāng)液面下降到有輕微波動(dòng)而不再下降時(shí)的刻度即為中心靜脈壓。

1.3.2 密閉式測(cè)量法 鎖骨下或頸內(nèi)靜脈將中心靜脈導(dǎo)管置人上腔靜脈或靠近右心房處，導(dǎo)管末端通過(guò)延長(zhǎng)管與三通接頭與一次性壓力換能器和監(jiān)護(hù)儀相連，三通接頭的另一開(kāi)口接輸液器，測(cè)壓時(shí)，使壓力換能器與病人右心房在同一水平，壓力換能器校對(duì)零點(diǎn)，然后關(guān)閉輸液器，使中心靜脈導(dǎo)管與壓力換能器相通，監(jiān)護(hù)儀屏幕上可自動(dòng)顯示中心靜脈壓壓力波形和數(shù)值。不需要測(cè)壓時(shí)，將壓力換能器端關(guān)閉，輸液器端與中心靜脈導(dǎo)管連通，進(jìn)行輸液。

2 結(jié)果

253例患者中，188例采用了右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管，33例采用了左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管，25例采用了右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，7例采用了左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。無(wú)1例并發(fā)氣胸、血?dú)庑亍⑷槊有鼗蚩v隔血腫等并發(fā)癥。中心靜脈壓正常值為5～12 cmH2O，中心靜脈壓高于15 cmH2O意味著心臟泵功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多;CVP低于3 cmH2O意味著血容量不足。病情不穩(wěn)定時(shí)，每10～15分鐘應(yīng)測(cè)量1次并記錄。本組患者術(shù)中測(cè)定的中心靜脈壓與病情相符合，根據(jù)中心靜脈壓的變化及時(shí)調(diào)整輸液輸血速度，所有患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，沒(méi)有出現(xiàn)持續(xù)低血壓或肺水腫、顱內(nèi)高壓等。

3 討論

3.1 術(shù)中護(hù)理配合

3.1.1 穿刺靜脈的選擇 首選右側(cè)鎖骨下靜脈，一是其比頸內(nèi)靜脈置管容易固定和護(hù)理，術(shù)后患者也比較舒適，但應(yīng)避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部血腫或縱隔血腫。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)還應(yīng)注意避免誤穿胸導(dǎo)管造成乳糜胸。患者需特殊體位或是穿刺困難時(shí)，也可以選擇頸內(nèi)靜脈置管，但氣管切開(kāi)患者則不宜，因其可能形成血腫而壓迫氣管，且容易被痰液、分泌物所污染，不便于護(hù)理。

3.1.2 穿刺部位的暴露 鎖骨下靜脈穿刺患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩放平。肩下墊一棉墊，使兩肩后展，鎖骨略向前，充分暴露穿刺部位。頸內(nèi)靜脈穿刺患者采用15～20°頭低足高仰臥位，兩肩之間墊一薄枕，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。采用頭低位可使靜脈充分充盈，靜脈內(nèi)壓增高，容易穿刺，亦可避免產(chǎn)生腦內(nèi)靜脈空氣栓塞。

3.1.3 規(guī)范無(wú)菌操作 Read等［4］一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，置管術(shù)者的口罩、帽子、手套、洗手衣以及巾單等的嚴(yán)格無(wú)菌能明顯減少中心靜脈置管感染的發(fā)生率。因此置管時(shí)應(yīng)監(jiān)督術(shù)者嚴(yán)格無(wú)菌操作，注藥時(shí)加強(qiáng)消毒。

3.1.4 輸液管道的通暢 中心靜脈管固定和連接要牢固，避免搬動(dòng)患者和變動(dòng)體位時(shí)拔出或脫管，避免輸液管受壓、打折或扭曲而影響輸液輸血。若導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞，應(yīng)多次抽吸，不得擠捏輸液器或用注射器推注，以免將血栓推進(jìn)血管內(nèi)造成肺部栓塞。

3.1.5 避免空氣栓塞 空氣栓塞是中心靜脈置管護(hù)理最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成肺動(dòng)脈栓塞引起患者死亡。特別對(duì)頭高位和低血容量的患者尤應(yīng)重視。輸液器、肝素帽及三通管各個(gè)接頭處要銜接牢固。在輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換液體。

3.1.6 手術(shù)結(jié)束時(shí)的護(hù)理 有些患者在麻醉蘇醒時(shí)躁動(dòng)明顯，此時(shí)應(yīng)固定好患者，適當(dāng)約束其肢體，不讓患者拔出中心深靜脈導(dǎo)管或扯脫連接管。患者送出手術(shù)室前，應(yīng)檢查中心靜脈置管處有無(wú)血腫、有無(wú)滲血滲液，輸液是否通暢，導(dǎo)管固定是否妥善，是否重新更換敷料等，并給護(hù)送的護(hù)士和醫(yī)師交接。

3.2 與護(hù)理有關(guān)的影響因素

3.2.1 導(dǎo)管位置 其前端應(yīng)置入上腔靜脈或靠近右心房處，導(dǎo)管置入過(guò)深，中心靜脈壓值下降，過(guò)淺則中心靜脈壓值上升。成人置管深度(cm)=身高(cm)/10－2［5］。術(shù)中應(yīng)注意導(dǎo)管留置深度的改變，及時(shí)提醒麻醉醫(yī)師。

3.2.2 標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)及體位 不同體位對(duì)中心靜脈壓的影響不同，改變患者體位或轉(zhuǎn)動(dòng)手術(shù)床時(shí)時(shí)，應(yīng)防止導(dǎo)管脫出、扭曲，并且重新調(diào)整壓力換能器的位置，使之與患者右心房中部水平線(標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn))保持同一水平。測(cè)壓前應(yīng)重新校對(duì)零點(diǎn)，以減少測(cè)量誤差。若測(cè)壓零點(diǎn)高，則中心靜脈壓值偏低;若測(cè)壓零點(diǎn)低，則中心靜脈壓值偏高。

3.2.3 測(cè)壓系統(tǒng)通暢度 較長(zhǎng)時(shí)間測(cè)壓，由于血液返流，血凝塊堵塞造成測(cè)壓管不暢，可使CVP偏高。測(cè)壓前應(yīng)先檢查各管道是否通暢，有沒(méi)有受壓、打折或扭曲，管道內(nèi)有無(wú)氣泡，各連接管處有無(wú)松動(dòng)、漏液，檢查無(wú)誤后再測(cè)壓。為避免血栓形成堵塞測(cè)壓管，可用肝素鈉鹽水(3 125 U/230 mL)充滿壓力換能器和連接管，并且每2小時(shí)沖洗1次。

3.2.4 測(cè)壓時(shí)暫停輸液 在輸入高濃度、黏度大的液體時(shí)，如膠體、紅細(xì)胞、血漿和高滲液等，測(cè)壓前先關(guān)閉輸液通道，用生理鹽水沖管后再測(cè)壓。每次測(cè)量中心靜脈壓時(shí)，應(yīng)停止從中心靜脈管輸液輸血，以免使測(cè)得的中心靜脈壓值偏高。

3.3 與麻醉有關(guān)的影響因素

3.3.1 麻醉較淺時(shí)，患者心率快、血壓高，或是體動(dòng)、嗆咳、寒戰(zhàn)等，可造成中心靜脈壓值偏高。

3.3.2 機(jī)械通氣時(shí)，由于氣道壓力過(guò)高或潮氣量過(guò)大，可導(dǎo)致中心靜脈壓測(cè)量值偏高。

3.3.3 應(yīng)用兒茶酚胺類藥物可使動(dòng)靜脈張力升高，導(dǎo)致中心靜脈壓值升高。而靜脈或吸入麻醉藥，以及擴(kuò)血管藥物可使周圍血管擴(kuò)張，導(dǎo)致中心靜脈壓值下降。

［1］Barash PG，原著.李立環(huán)，譯.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:47.

［2］高忠恩，張銳強(qiáng)，周怡興，等.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科的應(yīng)用價(jià)值［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2001，22(6):524-525.

［3］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:329-331.

［4］Raad II，Hohn DC，Gilbreath BJ，et al.Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1994，15(4):231-238.

［5］佘守章，岳云.主編.臨床監(jiān)測(cè)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:47.