經皮肝穿刺活檢術的臨床觀察與護理

陳富珍，奚珍珠，陸取英，邱林英

(上海市浦東新區傳染病醫院，上海 201299)

肝臟疾病分類復雜，臨床診斷常有困難，B超引導下的經皮肝臟穿刺活組織檢查(肝穿刺)是對患者所發生病理過程的最直接的觀察，對各類肝病的診斷及治療水平均有提高，是判斷肝臟損害的金標準，也是肝臟疾病分類的重要依據，還可以為慢性肝病提供分級、分期等指標，對于慢性肝病的治療有指導作用，也可以作為預后的評判指標。我院2010年1月—2011年6月采用抽吸式活檢針進行快速肝穿刺62例，現將臨床觀察與護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2010年1月—2011年6月在我院實施肝穿刺患者62例，其中男47例，女15例，年齡19～56歲，平均年齡35.7歲;病程3個月～18年，反復乏力或丙氨酸轉氨酶(ALT)異常。其中慢性乙型肝炎52例，慢性丙型肝炎6例，自身免疫性肝病4例，ALT 37～257 U/L不等。所有患者均符合肝臟活檢的適應證，無出血傾向(如血友病、血小板低于70×109/L、凝血酶原活動度＜50%等)，無重度黃疸及大量腹水等禁忌證。

1.2 方法 患者取仰臥位，身體靠近床沿右側，雙臂屈肘置于枕后，穿刺部位取右側腋前線第7～8肋間隙或腋中線第8～10肋間隙。局部常規消毒后，用2%利多卡因局部麻醉至肝包膜，B超引導下迅速將穿刺針進至皮下，囑患者深吸氣后呼氣末屏氣5 s，停頓1 s取出肝組織即拔針。拔針后立即以無菌紗布按壓針眼5 min，然后B超檢查肝臟是否有出血，確認無出血，再以美敷固定，多頭腹帶加壓包扎，絕對臥床6 h，將穿刺獲得約10～25 mg、約18～20 mm長左右的肝活組織條注入10%福爾馬林固定液標本瓶中送檢。

2 結果

62例患者穿刺成功率100%，均取得理想肝組織標本。術后無1例出血和發熱，無其他如膽汁性腹膜炎、氣胸等嚴重并發癥，2例感疼痛較劇，有心悸、胸悶感覺，給予吸氧及止痛劑處理后緩解，余局部疼痛感較輕，能忍，少數有輕微惡心感，2 h后均逐漸緩解。

3 討論

3.1 肝穿刺病理檢查是明確診斷、衡量肝臟炎癥和纖維化程度的金標準，為合理治療提供依據 肝臟有很強的再生能力，當肝臟有輕微的炎癥活動時，可以不表現出任何的臨床癥狀，這就造成了一些臨床表現與肝臟病理改變并不一致的病例，對于這樣一些乙型肝炎病毒感染者無任何癥狀，肝功能檢查ALT正?；蜉p度升高，通常的處理原則是定期隨訪而不考慮抗病毒治療，但這些病例其實肝組織存在病變，就有可能本該抗病毒治療而不堅持抗病毒治療而貽誤最佳治療時機。有文獻報道，肝功能正常的乙型肝炎患者肝穿刺活檢術肝組織病理學檢查，約50%患者有不同程度炎癥，有的甚至有早期肝硬化［1］。早期明確診斷，使患者能及時獲得最佳治療時機。

3.2 B超引導下肝穿刺術是安全而成熟的技術 B超引導操作，可使進針的路線和角度清晰，能控制進針的方向和深度，又因彩超可清晰地顯示血管，避免穿刺針道上經過大血管，減少了出血并發癥的發生。又由于肝臟有很強的再生能力，穿刺局部在短期內即可修復愈合，一般不會留下后遺癥。但患者對肝穿刺知識不了解，易產生緊張焦慮等精神癥狀，并且肝組織的脆嫩和肝穿刺術的有創性決定了其危險性，讓患者更添加了擔憂，因此認真按照肝穿刺術的注意事項，盡善做好術前評估、準備和術后護理，將心理護理和技術護理熟練地應用于肝穿術的各個環節是穿刺術成功和安全的保障。要認真做好肝穿刺適應證和禁忌證的篩選;要向患者解釋穿刺的目的、重要性、操作方法及過程;了解和評估患者的精神心理狀態，消除其緊張和顧慮;要做好術前呼吸屏氣訓練、穿刺室環境消毒和物品準備;要嚴格遵守無菌操作規程，防止感染;術后要密切觀察病情變化，如密切觀察血壓、脈搏和疼痛等情況，如有脈搏增快細速、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、出冷汗等內出血現象和發生氣胸、胸膜性休克或膽汁性腹膜炎等現象時，應緊急處理。本組病例中，做好了術前術后護理，所有患者均無嚴重并發癥出現。

3.3 護理要點

3.3.1 術前護理

3.3.1.1 術前準備 按要求做好術前檢查，包括凝血4項、血常規、心電圖、肝生化檢查等;做好環境及物品準備;做好床上排便訓練和呼吸屏氣訓練，教會患者學會深吸氣后呼氣，在呼氣末屏氣5～10 s。我們認為教會患者術中正確的呼吸動作及穿刺時屏氣是非常重要的，若穿刺針進入肝臟后，患者仍在呼吸易導致大出血。

3.3.1.2 心理干預 向患者說明肝穿刺的意義、程序、有可能出現的問題和應對辦法及密切配合的重要性，讓做過肝穿刺的患者介紹經驗和體會，讓患者早有心理準備，增強患者的信任感和安全感，消除過度的緊張和焦慮。因術后疼痛的出現與否、強度如何與機體的情緒狀態密切相關。本組患者疼痛病例出現較少，與術前進行了較好的心理和行為干預，減少和降低了患者的焦慮和緊張情緒有關。因為焦慮可使腦內去甲腎上腺素遞質釋放增加，能減低痛閾，增加痛覺［2］。王瑞敏等［3］也認為，加強心理干預，可明顯減少緊張情緒及疼痛的發生率。

3.3.2 術后護理

3.3.2.1 病情觀察 本組患者術后住院觀察24 h，常規心電監護6 h，觀察生命體征、面色和有無疼痛，注意穿刺部位有無滲血、紅腫，注意有無出血、感染、休克、氣胸、膽漏等并發癥發生。本組病例血壓監測頻率為手術結束當時測量血壓、脈搏，后隔30 min測1次，正常的，以后每隔1小時測1次，至術后6 h。文獻報道［4］，肝穿患者可出現血管迷走神經性低血壓，但程度較輕，持續時間短。而因肝臟出血所致的低血壓則表現為血壓進行性降低，約60%發生在2 h內，96%發生在術后24 h內，其他并發癥通常發生在肝穿刺的6 h內。本組這種觀察時間和頻率，是基于此循證證據。這種測量血壓的頻率，改變了過于頻繁測量血壓給患者造成心理負擔和情緒緊張的弊端，使患者術后能較好休息，又能使患者血壓信息既得到全面表述，又能減少人力浪費。本組穿刺經驗，只要術末B超檢查確認無出血，術后無菌紗布覆蓋，腹帶加壓包扎固定滿6 h，皮下出血并不多見，本組無1例出血現象;2例劇痛的發生可能與在穿刺過程中碰到了膈神經有關;隱痛和少數惡心的發生，可能與腹膜刺激和患者緊張有關。

3.3.2.2 休息指導 患者絕對臥床休息6 h，取術后床頭抬高30°，臥床6 h內盡量制動;多頭腹帶加壓包扎至少6 h，松緊度以不影響患者呼吸運動為限;囑患者24 h內避免劇烈活動;術后2～3 h可進食;1周內不要洗澡，避免傷口污染;1周內不要從事體力勞動。本組護理要求絕對臥床6 h，床頭抬高30°的臥位，提高了患者的舒適度。因術后床頭抬高30°的臥位，可明顯地減少患者腰酸背痛的發生率，方便患者進食，同時也增加了患者的腹壓，可促進患者床上排便排尿［5］

4 小結

B超引導下肝組織活檢術在臨床上越來越普遍開展，該術創傷小。安全性高，并發癥少，為肝病患者及早明確診斷和合理治療提供了科學依據，值得大力宣傳普及和推廣。但該術還是一有創術，還存在一定風險性，必須根據循證護理方法，對患者施以正確的術前術后護理干預、教育評估和指導，以提高穿刺術的安全性。

［1］周志昌，郭萬學，主編.超聲醫學［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:1614.

［2］馬存根主編.醫學心理學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2004:155.

［3］王瑞敏，李昱曉.護理干預在肝穿刺患者中的應用研究［J］.河北醫藥，2009，31(15):2018-2019.

［4］邱德凱.肝臟活體檢查慢性肝病臨床并發癥［M］.上海:上?？萍汲霭嫔纾?001:28.

［5］李亞，侯麗娟，譚有娟.肝穿術后兩種不同臥位的比較［J］.解放軍護理雜志，2005，22(1):6-8.