國內疼痛教育的現狀與進展

杜 冰，吳 晶

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，哈爾濱 150086)

疼痛作為一種常見的臨床癥狀，是患者就醫最常見的原因［1］;但不充分的疼痛治療仍然普遍存在［2-4］。近年來，國內也開始越來越多的關注疼痛教育，研究表明，有效疼痛管理的主要障礙是護理人員及患者對于疼痛相關知識的缺乏［4］。對護士開展疼痛繼續教育培訓可顯著提高護士的疼痛知識水平，改善護士的疼痛管理行為。故對相關人員實施疼痛教育不僅是迫在眉睫的需要，更是促進有效疼痛管理的重要舉措。現就疼痛教育的現狀及進展綜述如下。

1 疼痛教育的相關知識

1.1 疼痛的定義及分級 國際疼痛學會對于疼痛的定義是:一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨有潛在的或現存的組織損傷［5］。根據疼痛程度的不同世界衛生組織將其劃分為4個等級，其中無痛為0級;輕度疼痛為1級，表示雖有痛感但患者可以忍受，正常生活及睡眠不受干擾;中度疼痛為2級，表示疼痛明顯，患者不能忍受，正常生活及睡眠受到干擾，主動要求服用鎮痛藥物;重度疼痛為3級，表示疼痛達到劇烈不能忍受的程度，需要鎮痛藥物來緩解疼痛［6］。

1.2 疼痛的評估與記錄 隨著人們對疼痛的逐漸重視，疼痛護理工作在國內外均受到有關專家的進一步重視，有效地評估、準確的記錄是疼痛護理實踐的重要組成部分，且正確的評估疼痛是治療的第一步［7］。目前，對于疼痛的評估和記錄方法，國內外均未達成統一意見，通用的包括視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)、數字評分法(numeric rating scale，NRS)、口述分級評分法(verbal rating scales，VRS)、面部表情疼痛量表(faces pain scale，FPS)以及行為評估法等［8］。

1.3 疼痛的干預

1.3.1 藥物治療 藥物是最常用的疼痛治療方法，常用的疼痛治療藥物有:麻醉性鎮痛藥、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇與神經安定類藥、糖皮質激素類藥物和局部麻醉藥物［9］。

1.3.2 松弛療法 指通過一定的肌肉松弛訓練程序，有意識地控制自身的生理心理活動，降低喚醒水平，改善軀體及心理功能紊亂狀態，達到治療疾病的作用［10］。

1.3.3 音樂療法 近年來出現的音樂治療是科學且系統地運用音樂的特性，以音樂活動作為治療的媒介，幫助患者協調心理及生理狀態的一種治療方法。通過傾聽柔和、舒緩的音樂，緩解患者緊張、焦慮等情緒，以減輕疼痛。國外相關研究表明，音樂療法在減輕患者術后疼痛的同時減少了術后鎮痛藥的給藥量［11-12］。

1.3.4 情感支持療法 該療法要求醫護人員多和患者交流，耐心傾聽患者的傾訴，給予患者情感上的支持，樹立其與疾病斗爭的信念，同時對患者進行適當的疼痛宣教，均能夠使患者焦慮情緒減輕，最終達到治療疼痛的目的［13］。

1.3.5 其他療法 包括認知行為療法、物理治療、神經阻滯療法、催眠療法和觸摸療法等。

2 國內開展疼痛教育的現狀

痛覺是感覺神經系統的功能，是機體自我保護的反射機制。疼痛影響著機體局部或整體的功能，不但會給患者帶來痛苦，有時甚至危及生命。近年來，國內外都在不斷地加強和完善疼痛教育，以期獲得更好的臨床治療效果。

2.1 針對在職護士的疼痛管理教育 疼痛作為一種病癥，已經引起全社會的高度重視，世界疼痛大會將疼痛確認為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第5大生命指征”［14］。護士作為臨床一線與患者接觸最密切的醫務人員，其對疼痛認知情況，直接影響到對患者疼痛的觀察、處理、護理質量和患者滿意度［15］。國內有關研究表明，疼痛相關知識在護士中的普及嚴重滯后，臨床實踐中規范的疼痛評估也未得到普遍開展。2005年對北京地區護士參與術后疼痛控制活動的調查結果顯示，護士參與的術后疼痛控制護理活動的評分最高的不到4分(約每天有1次)，最低的接近1分(幾乎從來設有)［16］。Pellino 等［17］對美國護士的調查結果顯示，活動頻率均數最高為4.76(每天有≥2次)，最低為1.89(約每個月有1次)。深圳市2008年對1 455名護士關于疼痛知識和態度情況的調查顯示，平均答對率為38.47%，其中僅有20.8%的護士報告曾參加過疼痛課程的學習［18］。而香港護士、美國護士、英國護士和澳大利亞護士的答對率分別為46.8%、66%、70%和84%［19］。由此可見，目前針對護理人員的疼痛教育還遠遠不夠。大多數醫護人員對于疼痛評估知識缺乏直接導致了不能及時對疼痛進行有效地干預，目前臨床上廣泛應用的阿片類鎮痛藥物的成癮性及呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應使得有關人員不愿意應用止痛藥物，這些都是疼痛教育不完善的結果。為盡快提高我國護士的疼痛知識水平，需要為臨床護士提供各種形式的疼痛知識繼續教育，彌補相關理論、知識和技能的欠缺，對護士疼痛培訓的最終目標是提高護士疼痛管理的臨床實踐能力，降低或緩解患者的疼痛水平，提高患者的生活質量與滿意度。

2.2 針對護生的疼痛教育 文獻回顧表明，在護生教育的非正式的課程中，疼痛所占比例較低，導致學生畢業時缺乏相關知識［20］。而護生從事臨床工作后，也很少接受繼續教育，故開展針對護生的疼痛教育顯得尤為重要。2002年春季，第二軍醫大學首次開設疼痛護理學選修課，100%的學員認為這門課對今后的臨床工作會有所幫助［21］。2003年，福建醫科大學也開設了18學時的《疼痛學》選修課，83%的學生是在興趣和實用性驅使下選擇該門課程;課后90%以上學生認為這門課程對今后的臨床工作有幫助［22］。2006年我國臺灣地區發展了針對兒童疼痛的4個學時的疼痛管理課程，用來指導護生對兒童的疼痛評估及管理，課程實施后，護生的知識及態度得到提高，并且對評估及治療兒童疼痛更加自信［23］。江寧等［24］對 181名護理本科生疼痛認知狀況調查結果顯示，疼痛知識和態度調查問卷平均得分為14.17分，平均正確率為35.4%，其中實習期間未接受過疼痛教育者平均得分13.76分，接受過疼痛教育者平均得分15.32分，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。在2008年的一項針對臨床實習超過6個月的本科護生進行的疼痛知識問卷調查，結果顯示，本科實習護生對疼痛管理知識的認知存在偏差，表現最為明顯的是鎮痛藥物相關知識的缺乏以及不相信患者疼痛的主訴［25］。可見目前學校對疼痛教育還缺乏足夠的重視，相關課程的設置也不夠系統規范，應將疼痛教育的課程納入學校教育中，使護理專業的學生在前期學校教育中能受到基本的、系統的疼痛知識學習，并在實習期間增加形式多樣的疼痛教育，使學生在今后的臨床工作中能夠積極參與疼痛護理。

2.3 針對患者的疼痛宣教 《美國急性疼痛管理指導方案》建議:患者的自我報告是惟一的、最好的疼痛存在及嚴重程度的指標。疼痛是較復雜的心理現象，即使損傷在同樣部位同等程度不同人的主觀感受也不盡相同。由于大多數患者未接受疼痛宣教，對疼痛知識缺乏了解，出現焦慮、抑郁、恐懼等負面的心理狀態，從而導致內分泌系統調節功能紊亂，導致血液中相關激素酶的水平異常，促進了致痛物質及抗鎮痛物質的分泌，降低了內源性抑痛物質的生成，使得患者對疼痛的敏感性增強［26］。疼痛宣教可以使患者掌握疼痛的正確評估方法，增強其對疼痛的自控能力，減少患者對使用阿片類鎮痛藥物成癮性的擔憂，從而提高主動控制疼痛的意識，積極要求治療，并配合醫護人員用藥。Ward等［27］的研究顯示，患者不了解疼痛的有關知識，也不知道自身疼痛可以減輕到什么程度，如果此時醫護人員向患者進行了疼痛宣教，解釋他們會盡量幫助患者控制疼痛，即使患者的疼痛知識水平沒有得到提升，但患者會意識到醫護人員在全心全意處理他們的疼痛，因此，無論術后疼痛能否得到有效控制，患者的滿意度均會提高，提示我們在臨床中應該加強疼痛控制知識的宣教以及與患者之間的溝通交流。

3 疼痛教育的作用

系統規范的疼痛教育培訓是提高臨床護士疼痛管理知識及技能的有效途徑。國外一些研究已經證實，疼痛教育項目對提高醫務人員的知識、改變臨床疼痛管理的實踐是有效的［28-31］。在對美國、加拿大、澳大利亞、西班牙和日本5國共1 428名護士進行疼痛知識調查結果顯示，如果一個國家開展了持續的疼痛教育或臨終關懷項目，該國護士才可能擁有更多正確的疼痛知識［28］。在中國臺灣進行的一項實驗研究評價了持續教育項目對護士在癌痛評估和處理患者疼痛主訴上的效果，結果顯示，護士在應用疼痛評分尺評估疼痛方面有中等程度的提高，同時護士不再用錯誤觀點處理患者的疼痛主訴［29］。有關文獻顯示，近20余年來疼痛知識教育使護士在關于疼痛評估、阿片類藥物劑量調整及成癮可能性等方面的認識都有很大程度的提升，同時提高了患者對護理人員滿意度［32］。在針對醫護人員及護生開展疼痛教育的同時，也能促進護理研究的進一步發展，如美國研究者運用整體護理觀念的指導，為術后疼痛患者設計了許多非藥物治療輔助改善疼痛的方法，并在臨床進行了試驗研究，取得了較好的效果。有文獻記載，運用輔助手段可減輕手術后患者鎮痛藥劑的使用，并使患者自主參與進疼痛的治療管理中。

4 疼痛教育的進展

許多國家都發展了以護士為基礎，麻醉醫師為督導的新型疼痛管理模式［33］。目前，我國為在臨床上推廣這一新型模式，進而開展有效的疼痛管理，一些地區已經在發展和推廣針對疼痛相關知識的教育、培訓和考核。陳新忠等［34］將以護士為基礎，麻醉師為督導的疼痛管理模式應用于婦科手術的術后鎮痛時發現，實施組的術后鎮痛效果比實施前疼痛的VAS值有了顯著降低，患者術后24 h和48 h的睡眠時間增加，住院時間縮短，患者總體滿意度提高，差異均具有統計學意義(P＜0.01)。在美國已經出現了針對護士的疼痛治療認證［35］;該認證要求護士應具備疼痛教育的相關知識，不僅包括疼痛的病理生理、評估、干預和不良反應等，還包括對患者及其家屬的疼痛教育及咨詢，當然更為重要的是對疼痛的治療實踐能力，這些不僅有助于提高患者的疼痛治療質量，也能增強護士的專業自信和職業自豪感，拓寬了護士的專業發展空間。目前，雖然國內護士尚缺乏疼痛相關知識［36-37］;但國內已有地區開始借鑒美國疼痛治療認證的做法，不斷加強疼痛護理的基礎教育和在職培訓，發展疼痛專科護理，培養疼痛專科護理人才，這些措施將會促進我國疼痛護理整體水平的提升。疼痛教育是一個持續的質量改進的過程，需要更多的專業性人才的加入，我國的臨床疼痛教育起步晚，許多護理院校及醫院均缺乏疼痛教育和繼續教育的課程，但疼痛護理是護理工作的重要組成部分，為了使護理向更完善的方向發展，應該加強對疼痛教育問題的研究和探討，才能提高患者的生活質量，使患者得到更加優質的護理服務。

［1］趙繼軍，魯彩霞，徐洪亞，等.門診及住院急慢性疼痛患者疼痛情況調查分析［J］.解放軍護理雜志，2002，19(1):3-5.

［2］Weiss SC，Emanuel LL，Fairclough DL，et al.Understanding the experience of pain in terminally ill patients［J］.Lancet，2001，357(9265):1311-1315.

［3］顧慰萍，劉志民.中國癌癥疼痛全國性調查報告［M］.北京:北京醫科大學出版社，1999:76.

［4］張春華，徐麗華，朱小平，等.疼痛教育項目對護士疼痛知識、態度及評估實踐的效果研究［J］.中國實用護理雜志，2010，26(4):30-33

［5］Lois VC，Elizabeth AB，Marilyn CS.Cancer pain in children:the selection of a model to guide research［J］.J Spec Pediatr Nurs，2002，7(4):163-165.

［6］李玉樂，吳欣娟，謝瑤潔，等.國內外疼痛的管理現狀［J］.護理管理雜志，2008，8(4):20-22.

［7］Herr K.Chronic pain:challenges and assessment strategies［J］.J Gerontol Nurs，2002，28(1):20-27.

［8］陸悅.疼痛［J］.護士進修雜志，2010，25(9):771-772.

［9］徐迎春，萬學英，王慶華.術后疼痛評估及鎮痛護理進展［J］.國際護理學雜志，2006，25(5):329-332.

［10］中華醫學會.臨床技術操作規范:疼痛學分冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:248.

［11］Nilsson U，Rawal N，Unosson M.A comparison of intra-operative or postoperative exposure to music:A controlled trial of the effects on postoperative pain［J］.Anaesthesia，2003，58(7):699-703.

［12］Good M.Anderson GC，Stanton-Hicks M，et al.Relaxation and music reduce pain after gynecologic surgery［J］.Pain Manag Nurs，2002，3(2):61-70.

［13］張雅坤，周玲君，郭振華，等.認知行為療法在疼痛治療中的運用現況及展望［J］.中國疼痛醫學雜志，2003，9(3):163-166.

［13］馮本英.情感支持在脊髓損傷伴功能障礙病人中的應用［J］.全科護理，2010，8(32):2917-2918.

［14］McCaffery M，Pasero CL.Pain ratings:the fifth vital sign［J］.Am J Nurs，1997，97(2):15-16.

［15］陳靜，馬蓉.醫護人員疼痛知識的調查研究及改進［J］.華西醫學，2008，23(4):773-774.

［16］何仲，吳麗軍.對北京地區護士參與術后疼痛控制活動的調查分析［J］.中華護理雜志，2007，42(12):1142-1146.

［17］Pellino TA，Willens J，Polomano RC，et al.The American Society of Pain Management Nurses practice analysis:role delineation study［J］.Pain Manag Nurs，2002，3(1):2-15

［18］周立松，張宏美，陳英霞，等.1455名深圳市護士疼痛知識和態度情況的調查［J］.徐州醫學院學報，2009，29(10):695-698.

［19］Tse MM，Chan BS.Knowledge and attitudes in pain management:Hong Kong nurses perspective［J］.J Pain Palliat Care Pharmacoth-er，2004，18(1):47-58.

［20］Judith Hunter，Judy Watt Watson，Michael McGillion，et al.An Interfaculty Pain Curriculum:Lessons learned from six years experience［J］.Pain，2008，140(1):74-86.

［21］庹焱，趙繼軍，管孝君.疼痛護理學教學實踐與思考［J］.現代護理，2002，8(11):861-862.

［22］林春，何瑞嵐，曾真.開設《疼痛學》選修課的實踐與認識［J］.福建醫科大學學報(社會科學版)，2005，6(2):42-43.

［23］Li Chi Chiang，Hsiu Jung Chen，Lichi Huang.Student Nurses’Knowledge，Attitudes，and Self-Efficacy of Children’s Pain Management:Evaluation of an Education Program in Taiwan［J］.J Pain Symptom Manage，2006，32(1):82-89.

［24］江寧，金瑞華.護理本科生疼痛認知狀況調查［J］.護理研究，2008，22(33):737-738.

［25］陳素娟，馮金娥.本科實習護生疼痛管理知識認知現狀調查［J］.護理學報，2009，16(12):12-14.

［26］沈曲，李崢.手術后病人疼痛控制狀況的調查研究［J］.護理研究，2006，20(11A):2845-2848.

［27］Ward SE，Gordon D.Application of the American Pain Society quality assurance standards［J］.Pain，1994，56(3):299-306.

［28］McCaffery M，Ferrell BR.Nurses’knowledge about cancer pain:a survey of five countries［J］.J Pain Symptom Manage，1995，10(5):356-369.

［29］Ger LP，Chang CY，Ho ST，et a1.Effects of a continuing education program on nurses’practices of cancer pain assessment and their acceptance of patients’pain reports［J］.J Pain Symptom Manage，2004，27(1):61-71.

［30］Bookbinder M，Coyle N，Kiss M，et al.Implementing national standards for cancer pain management:program model and evaluation［J］.J Pain Symptom Manage，1996，12(6):334-347.

［31］De Rond ME，De Wit R，Van Dam FS，et al.A Pain monitoring program for nurses:effects on communication assessment and documentation of patients’pain［J］.J Pain Symptom Manage，2000，20(6):424-439.

［32］McCaffery M，Robinson ES.Your patient is in pain:here’s how you respond［J］.Nursing，2002，32(10):36-45.

［33］Bardiau FM，Taviaux NF，Albert A，et al.An intervention study to enhance postoperative pain management［J］.Anesth Analg，2003，96(1):179-185.

［34］陳新忠，徐鑫芬.以護士為基礎、麻醉醫師為督導的疼痛管理模式用于婦科術后鎮痛［J］.中華護理雜志，2005，40(2):87-89.

［35］李漓，Keela Herr.美國疼痛治療護士的職責與認證［J］.中華護理雜志，2009，44(10):959-960.

［36］李漓，劉雪琴.護士疼痛知識掌握情況的調查［J］.護理研究，2003，17(6A):633-635.

［37］喻惠丹，Marcia Petrini，劉義蘭，等.護士對老年病人疼痛知識掌握的現狀調查及對策［J］.中華護理雜志，2006，41(8):695-698.