永久性心臟起搏器植入術并發癥的護理進展

張丹花

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240)

永久性心臟起搏器是一種醫用電子儀器，通常采用經靜脈心內膜電極法，使埋植于體內的起搏器發送的脈沖電流，經導線和電極的傳導，以一定強度的頻率刺激心肌，最大限度地模擬心臟電活動規律及特點，使起搏功能障礙的心肌興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點，進行永久心臟起搏［1］。是治療各種原因引起的緩慢性心律失常(如病竇綜合征、房室傳導阻滯)和快速性心律失常(如室速、室顫)等的有效治療手段。隨著永久性心臟起搏器的發展，適應證從最初治療心電衰竭發展到糾正心電紊亂，從治療心電疾病發展到治療非心電疾病(如暈厥、心力衰竭、肥厚性心肌病)。植入永久性起搏器作為一種有創性治療方法，無法避免一些并發癥的發生。國內外文獻報道，永久心臟起搏器植入術并發癥發生率為8.2% ～19.9%［2-3］。其成功與否不僅取決于手術者的水平，還取決于專科護理的水平。現就永久性心臟起搏器植入術并發癥的護理進展綜述如下。

1 永久性起搏器植入術常見的并發癥

1.1 與植入手術有關的并發癥

1.1.1 囊袋血腫或出血 是術后早期常見的并發癥，發生率約為1.4% ～6.2%。施秀英等［4］認為，囊袋血腫多發生在術后1周內，以術后2～3 d最為常見。

1.1.2 囊袋感染 囊袋感染為起搏器術后感染最常見的并發癥，其感染率為 0.13% ～ 19.9%［3，5］。囊袋感染者起搏電極血管內部位79.3%細菌培養陽性，電極外露部位91.6%細菌培養陽性［6-7］。病原菌多系葡萄球菌，尤其常見金黃色葡萄球菌。囊袋感染一般發生在術后2～4 d。

1.1.3 氣胸或血氣胸 由穿刺針誤入胸腔刺破肺臟和/或鎖骨下動脈所致，為嚴重并發癥。氣胸發生率為1.5%。

1.1.4 心肌穿孔 心肌穿孔的發生率＜1%，主要發生在右心室。心肌穿孔引起的心包填塞則是十分兇險的并發癥，也是永久起搏器植入術后最嚴重并發癥。

1.1.5 心律失常 心律失常是最常見的并發癥之一，據袁巖等［8］對456例永久心臟起搏器植入術研究，發現致命性心律失常發生率為3%。

1.1.6 靜脈血栓 術后鎖骨下靜脈血栓形成發生率為 3%［9］。Trohman 等［10］認為，雙腔起搏器(順序起搏心房和心室)比單腔起搏器(只起搏心房或心室)更易導致靜脈血栓。

1.2 與起搏器有關的并發癥

1.2.1 起搏器綜合征 起搏器綜合征是指單腔心室起搏過程中，因心房收縮時恰逢心室起搏收縮、房室瓣關閉，心房血向靜脈返流并激活心房壓力感受器，引起反射性血壓下降等血流動力障礙。發生率為5%～10%。

1.2.2 起搏器干擾 醫院和家庭內使用的核磁共振、直線加速器、微波爐、電磁爐等，可抑制起搏器發放電脈沖而停止工作，對安裝起搏器的患者構成一定的威脅。

1.3 與起搏器附件有關的并發癥

1.3.1 電極脫位(移位) 過去認為植入起搏器是安全的，不必心電監護，致使對有電極脫位等情況者觀察不到位。實際上，電極脫位是最常見的并發癥之一，發生率為2% ～8%，其中90%發生在1周內，24 h內尤易發生。電極脫位心電圖表現為間歇起搏或起搏失效。

1.3.2 電極導線斷裂 導線折斷的發生率為1% ～9%，以鎖骨下靜脈穿刺入路的發生率相對較高［11-12］，其原因可能與鎖骨下結構的擠壓、摩擦有關。起搏電極導線斷裂可發生起搏和/或感知功能障礙［13-14］。

2 永久性起搏器植入術并發癥的護理

2.1 術前準備和指導

2.1.1 凝血功能檢查與指導 術前護士應配合醫師做好凝血功能檢查，并指導患者術前3 d、術后1個月內盡可能不用抗凝劑，以防發生囊袋血腫或出血。

2.1.2 預防術后感染的相關準備 ①加強飲食護理:給予高蛋白，高維生素，高纖維素飲食，提高機體免疫力。②術前嚴格備皮，術前1 d即可應用抗生素，選擇對葡萄球菌有效的抗生素，如β-內酰胺類、頭孢類或大環內酯類抗生素。

2.1.3 術后臥位的指導與訓練 臥床休息是預防電極脫位最有效的方法之一，術前護士即應訓練患者習慣保持平臥位。

2.2 術中配合要點

2.2.1 術中監測 心律失常可發生于安裝起搏器任何時期，術中護士應密切觀察患者生命體征及心電監護情況，尤其是起搏電極進入心腔，醫師在尋找最佳起搏位置時，醫師的注意力集中在推送電極導線上，此時護士應密切觀察心電變化，及時把病情告知醫師，以便隨時調整電極導線。對持續性室速，按醫囑予利多卡因50 mg靜脈推注，室速消失后方可繼續手術，若癥狀仍未改善，以利多卡因4 mg/min靜脈滴注，控制室速后再繼續手術［15］;對伴血流動力學改變的持續性室速或室顫需配合醫師行電擊復律。

2.2.2 無菌操作 手術中嚴格遵守無菌技術操作規程，協助醫師用慶大霉素注射溶液紗布填塞囊袋，所有鋼絲、導線、電極均用生理鹽水慶大霉素注射溶液擦拭;手術結束時向囊袋中注入20 mL慶大霉素溶液進行沖洗［15］;以防囊袋感染。

2.2.3 協助患者體位變化與指導 ①首先置患者于舒適去枕平臥位，并于穿刺時指導患者腹式呼吸和呼氣末屏氣，切勿用力咳嗽、深呼吸及擺動身體等，以防穿刺針誤入肺臟和/或鎖骨下動脈，造成氣胸或血氣胸。②電極植入心腔后，護士應協助醫師用起搏系統分析儀認真測試各項起搏參數，幫助患者翻身，囑患者用力咳嗽、深呼吸等動作，以檢驗電極嵌頓的牢固性，防止電極脫位，證實參數不變后，方可固定電極。

2.2.4 采用有效的止血方法 護士在起搏器植入術中應配合醫師認真止血，同時應避免過多損傷組織，以防術后發生囊袋血腫或出血。

2.3 術后并發癥的預防和護理要點

2.3.1 術后體位和運動指導 ①對于植入心臟起搏器患者，過去的做法是術后絕對臥床3～7 d，嚴禁右側臥位及下床活動，限制手術側肢體活動，以使電極與心肌密切附著。但發現患者術后久臥病床，制動過久，心理負擔加重，易造成關節粘連和靜脈血栓。施雁等［16］對35例患者臥床時間的研究表明，術后24 h內保持平臥位限制活動，24 h后下床在室內輕度活動，無1例發生電極脫位。②如出現囊袋血腫，囑患者手術肢體制動1周。③高枕臥位時，室速、室顫的發生率明顯高于去枕平臥，考慮與起搏器電極脫位、電極擺動、機械刺激心肌有關［17］，故應囑患者去枕平臥，減少惡性心律失常的頻率。④術后活動時應指導患者循序漸進，切不可操之過急，避免搓擦，避免術側手臂用力上舉、大運動量活動，避免突然彎腰、甩手、振臂等動作［18］;以防電極脫位。

2.3.2 傷口護理 ①為預防囊袋感染，術后應更換被服，房間、床單元用紫外線消毒，加強環境消毒管理對起搏器術后傷口感染的控制有顯著意義。術后3 d繼續使用抗生素，分全身和局部使用抗生素，采用0.25%甲硝唑液和0.25%氯霉素液局部交替緩慢灌注囊袋治療被認為是經濟、實用、有效的方法［19］。術后按無菌原則每日常規更換傷口敷料7 d。為防止傷口長時間暴露，Overbay等［20］認為，可2～3 d換藥1次。禁止擠壓以防感染沿電極導線向深部擴散。②過去主要通過常規0.5～1 kg沙袋局部壓迫止血6～12 h，以防止出血及導線脫位。近年發現，沙袋壓迫對預防出血意義不大，沙袋壓迫不當可影響皮膚血運，造成囊袋局部皮膚壞死，還可使起搏器和周圍組織摩擦引起囊袋撕裂擴大，產生滲血、滲液［2］。故對于無合并出血傾向的患者，術后可不用沙袋壓迫［21］。使用沙袋時保證壓迫部位在傷口下方囊袋上而不是皮膚傷口縫合處，以便于囊袋內有積血時及時從傷口處滲出。對不能較好保持沙袋正確壓迫位置者最好不用，可采用穿刺部位嚴格加壓包扎來替代。對有出血危險的老年人在囊袋預先放置引流條能顯著降低積血積液或血腫發生。

2.3.3 密切觀察患者體征，重視患者主訴 ①術后1周持續心電監護，可及時發現心律失常。發現心電圖表現為間歇起搏或起搏失效，應考慮電極脫位或導線斷裂，應立即通知醫師進行起搏測試，盡早安排電極置換術，對于減少心源性猝死具有重要意義。②密切觀察患者神志、脈搏、呼吸、血壓、面色、傷口有無紅、腫、熱、痛、滲血等情況。嚴格勾畫血腫輪廓，定時檢查有無擴散，及消退情況。觀察體溫及血象的變化，連續測體溫7 d，每天4次。③出現無法解釋的低血壓、胸痛、呼吸窘迫，應考慮有氣胸或血氣胸可能。如發現原因不明的低血壓、心率增快并伴有胸痛、面色蒼白、出冷汗、頸靜脈怒張，聽診時心音遙遠低弱、有心包摩擦音，提示有心肌穿孔的可能［22］。應立即報告醫師，并做好搶救準備，通知手術室做好開胸準備。④單腔起搏器術后護理中可分別測量自主心律時、起搏心律時的血壓水平，注意患者有無疲乏、氣促、心悸、血管搏動、眩暈、暈厥、充血性心力衰竭、肺淤血表現。如起搏心律時的血壓下降2.66 kPa以上應考慮起搏器綜合征，及時報告醫師。輕者可遵醫囑給予鎮靜劑、血管擴張藥治療，重者在保證安全并不影響心功能情況下，可通過程控降低起搏頻率，使自主心律占主導［23］。若無效，要消除此征需安裝雙腔起搏器［24］。

2.3.4 起搏器的護理 ①護士應告知患者現有起搏器都具有抗干擾性能，因此對日常生活經常接觸的民用和辦公用電器不必擔心，可以照常使用。劉芳等［25］通過移動電話對埋藏式起搏器干擾的臨床研究得出結論，患者在耳旁位置使用移動電話是安全的，同時建議不要將開著的移動電話放在胸部或貼近起搏器的口袋。有些環境，如電焊機、電弧機、超短波理療機、核磁共振等強的電磁場，應該禁止接觸，保持167 cm的安全距離。建議心臟起搏器患者不要在防盜裝置旁逗留。②教會患者自我檢查脈搏，觸摸脈搏是最直接、最簡單的系統監護方法之一，每天至少早晚各1次，每次至少3 min，求其每分鐘的平均值，如果脈搏比原起搏心率少6次以上，或感到胸悶、心悸、頭暈、頭脹、水腫、乏力及其他不適，則應立即到醫院就診［26］。③指導患者定期隨訪，測定起搏器功能。一般最初半年每個月隨訪1次，以后3個月隨訪1次，以便及時發現起搏器故障和電池耗竭。有異常情況時應隨時急診。隨身攜帶起搏器植入卡，記錄有患者的姓名、年齡、家庭住址、電話、疾病、起搏器型號、安裝日期、安裝起搏器醫院、隨訪醫師姓名等，以備應急處理。

3 小結

永久性心臟起搏器植入術護理工作中仍存在一些難點，患者臥床多長時間最安全、何種體位患者最舒適、如何選擇有效的措施減少電極脫位發生、如何通過護理干預減少起搏器并發癥仍是今后護理研究的方向。隨著社會經濟的不斷發展及起搏器技術的突飛猛進，患者對生活質量水平的要求越來越高。防治起搏器并發癥是保障人工起搏器正常工作的關鍵，專科護士必須不斷更新護理觀念，探討新的護理及指導方法，熟練掌握起搏器的理論知識與護理技能，制訂全面、有效、嚴謹的護理計劃，對患者適時宣教，手術前后嚴密觀察，采用適當的護理對策，做好各項護理工作，以期最大限度地預防和減少心臟起搏器植入的并發癥，提高患者的治療效果和生活質量［27］。

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