胰腺癌合并糖尿病患者術后胃排空障礙1例護理

張 頻，沈 丹

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

糖尿病是外科疾病治療及護理中經常遇到的內分泌系統合并癥，尤其在胰腺癌患者中更為常見。胰腺癌手術是一項復雜性、創傷性的手術。由于胰腺癌手術的特殊性，術后患者極易出現各種并發癥。本例為胰腺癌合并糖尿病患者，術后出現間斷惡心嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，考慮為術后胃排空障礙。胃功能性排空障礙［1］(functitmal delayed gastric emptyiog，FDGE)是指術后繼發的殘胃無力、排空遲緩，不伴有吻合口或輸出空腸襻等機械性梗阻因素。文獻報道，糖尿病患者腹部手術后更容易出現胃腸功能恢復延遲，可能與糖尿病患者胃腸功能紊亂及手術并存有關［2］。所以，胰腺癌合并糖尿病患者術后胃腸功能觀察與護理應予充分重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，72歲。因突發暈厥，當地醫院CT檢查提示“胰腺鉤突占位”，伴有皮膚鞏膜輕度黃染2周，患者有非胰島素依賴型糖尿病1年余，于2010年9月8日在我院行全身醉麻加連硬外麻醉下胰頭癌擴大根治術+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃+膽囊管肝總管成形術。術中置胃管、導尿管、深靜脈留置和止痛泵各1根，腹腔引流管2根。患者術后返回病房后立即給予測血糖1次，測得血糖值偏高為19.8 mmol/L，運用胰島素泵積極控制血糖。術后第8天，患者血糖控制穩定，予停用胰島素微泵治療，患者主訴肛門未排氣，聽診腸鳴音弱，未進飲食，出現腹脹，間斷惡心嘔吐，胃管每日引流量600 mL，為黃褐色胃內容物，行上消化道造影示:吻合口通暢，造影劑可順利通過，予以甘油灌腸劑刺激，促進胃腸蠕動，并觀察病情變化。術后2周左右，患者一般情況欠佳，精神萎靡，肛門偶有排氣，予口服流質飲食，仍有嘔吐，行胃鏡示:胃內有少量胃內容物，吻合口稍有水腫，輸出腸襻無梗阻現象，予患者置入空腸營養管1根，給予腸內營養，禁食并予積極對癥處理，給予促進胃腸蠕動藥物，改善胃腸道功能。術后1個月，患者偶有腹脹，較前減輕，予患者胃腸減壓間斷開放，溫鹽水洗胃，營養支持。術后2個月左右，患者繼續口服流質飲食，無惡心嘔吐等胃腸道癥狀，每日正常排便1～2次。患者病情逐漸平穩，一般情況良好，胃排空障礙緩解，恢復飲食，血糖維持在正常范圍，各引流管均拔除，傷口愈合良好，予2010年12月29日出院。

1.2 治療 患者術后禁食，持續胃腸減壓，吸出胃內容物減輕胃負荷，促進胃張力恢復。每天用3%溫鹽水洗胃3次，可減輕胃黏膜及吻合口水腫。加強營養，尤其進行早期腸內營養，予每日腸內營養液瑞能400 mL空腸造瘺管滴注，并輔以開水、果汁等，提供足夠熱量，適量靜脈輸注白蛋白、全血或血漿。胃管內注入甲氧氯普胺20 mg/次，3次/d，莫沙必利15 mg/次，2次/d。胃復安是一種多巴胺受體拮抗劑，對食管和胃的平滑肌有顯著的促動力作用，能促進胃的排空。西沙必利是一種新型的促動力藥，其作用是激活5一羥色胺第4受體并作用于胃腸道壁內神經末梢，促進乙酰膽堿釋放，發揮膽堿能作用，對整個消化道平滑肌均有促進作用。此外，給予該患者使用胰島素微泵，50 U短效胰島素(優泌林)加入生理鹽水至50 mL靜脈持續治療，對血糖控制取得一定效果。

2 護理

2.1 術后胃排空障礙護理

2.1.1 胃腸減壓的護理 予患者胃管妥善固定，保證其活動時胃管不折疊，保持引流通暢。胃管內注入胃復安等藥物時應先將藥物碾碎溶解后才可胃管注入，注入后需用生理鹽水沖洗胃管并夾管2 h。一次性負壓吸引器需每日更換并計量，隨時觀察該患者引流液的量和性質，由于該患者胃管留置時間較長，可能引起鼻腔黏膜破潰感染、咽喉部疼痛不適、痰液增多等情況，嚴重時可并發肺部感染，因此給予患者每天早晚進行口腔護理各1次及常規霧化吸入，協助患者叩背幫助其排痰，最大限度減少咽部及肺部并發癥的發生。

2.1.2 溫鹽水洗胃護理 為該患者洗胃的方法是:檢查胃管在胃內后，用50 mL注射器抽取3%的溫鹽水50 mL，緩慢從胃管注入胃內，2 min后等量回抽，反復3～4次，每次洗胃液量共200～500 ml，3次/d。洗胃時應注意，準確掌握灌入量，液量過多易引起胃擴張，過少又達不到預期效果。洗胃液的溫度以30～35℃為宜，過高可致胃黏膜充血，過低易引起痙攣。禁用電動吸引器和中心負壓裝置洗胃，以免負壓過大引起胃穿孔或大出血。洗胃時嚴密觀察患者病情變化，如出現腹痛、脈速、虛脫，應停止洗胃并通知醫師及時處理。

2.1.3 腸內營養的護理 為該患者進行腸內營養時，每次滴注時給予半臥位，配制用的容器應清潔、煮沸消毒后使用，避免營養液被污染，營養液現配現用，其溫度要適宜一般為37℃左右，濃度從低到高，滴速由慢到快，容量由少到多，可用胃腸營養泵進行輸注，勻速滴注。該患者一開始先給予經空腸造瘺管緩慢滴注葡萄糖生理鹽水200 mL，無不良反應后，開始滴注瑞能，先由40～60 mL/h的速度輸注，患者沒有不適主訴后調到80～100 mL/h，3～5 d后加至 100～125 mL/h。該患者采用間斷滴注法，每次滴注前后用溫開水沖洗管路，以保持清潔與防止堵塞。滴注過程中應隨時觀察患者的病情變化，若有異常應立即處理。

2.1.4 做好用藥后觀察 主要是胃動力藥物使用后，觀察該患者胃動力恢復情況，患者經藥物治療后胃動力逐步恢復，腹脹、惡心、嘔吐癥狀較前減輕。

2.2 合理調控患者術后血糖的護理

2.2.1 血糖監測及控制 良好的血糖控制是預防胰腺癌合并糖尿病術后并發癥發生的主要措施。為該患者采用測量末梢血糖，需注意采血一般選擇患者左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為最佳。進針2～3 mm，自然流出血為佳，可防止血糖有較大的偏差。術后該患者監測時間為2 h測血糖1次，根據血糖水平調整胰島素微量泵速度，該患者血糖控制在6～12 mmol/L之間。術后第8天，予停用胰島素微泵治療，并改測患者血糖3次/d。患者使用腸內營養時，予以測血糖1次/h，血糖穩定后減少到測1次/2 h，該患者血糖一直維持在正常范圍內，后改為測血糖4 h 1次。但在增加營養液的量需加用胰島素時，要增加測血糖的次數，以免因胰島素過量而引起低血糖，保證營養液勻速靜滴，以防忽快忽慢所致的血糖改變。

2.2.2 胰島素治療及護理 胰島素半衰期僅20 min，不產生累積效應。使用時需注意溫度，在30～50℃時，各種胰島素都會部分失效，在55～60℃時各種胰島素迅速失效［3］。運用胰島素治療時要隨時觀察患者的病情變化，若患者出現胸悶、大汗、心率加快等表現，提示可能出現低血糖反應，應立即處理。

2.3 心理護理 該患者由于術后反復出現惡心嘔吐癥狀，療程長。患者思想壓力大，情緒波動。作為醫護人員要特別做好心理護理進行多方位的心理疏導減輕患者的心理壓力。

2.4 基礎護理 每天常規為該患者進行晨晚間護理、口腔護理、導尿管護理等。該患者年齡大，尤其需做好預防壓瘡護理，給予患者使用氣墊床，保持床鋪平整干燥。

2.5 飲食護理 告知患者飲食需定時、定量和定餐，每日需限制飲食中總熱量的攝入，宜低脂飲食，以清淡、易消化食物為主，避免進食碳酸飲料等產氣食物，忌食過冷、過熱、刺激性強、油炸等不易消化的食物。

3 小結

為胰腺癌合并糖尿病患者手術，需要護士對病情嚴密監測，防止各種并發癥的發生，有利于患者早日康復。

［1］孫可望，鄒壽椿.術后胃功能性排空障礙的診治［J］.浙江醫學，2003，25(4):229-230.

［2］熊禮會，雷瓊.糖尿病患者腹部手術后胃腸功能恢復情況的觀察［J］.護理學雜志，2005，20(14):31-33.

［3］金如燕，王笑微，章賽珍，等.雙泵在胰腺癌合并糖尿病患者術后早期腸內營養中的應用［J］.解放軍護理雜志，2009，26(13):11-13.