顱神經性吞咽困難的評估與康復訓練進展

郎黎薇，任 琳

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

顱神經性吞咽困難的評估與康復訓練進展

郎黎薇，任 琳

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

顱神經性吞咽困難;評估;康復訓練;研究進展

吞咽是食物由口腔向胃輸送的過程，共分為3期，即口腔期、咽喉期和食管期［1］。口腔期是指咀嚼食物至食團進入咽部之前的過程;咽喉期是指食團吞咽入食管的過程;食管期是指食團經過食管入胃的過程。顱神經性吞咽困難主要發生在口腔期與咽喉期，這是因為參與口腔期吞咽的肌肉有口輪匝肌與咬肌，均由面神經及三叉神經支配;參與咽喉期吞咽的肌肉有舌肌與咽喉肌，均由舌下神經核、疑核發出的舌下神經及迷走神經支配。顱神經性吞咽困難是神經外科手術后常見的并發癥之一，輕者引起患者誤吸，導致肺部感染;重者可引起窒息，甚至導致死亡［2-3］。因此，神經外科手術后，吞咽困難的早期評估判斷與康復訓練將對患者的預后及生存質量產生主要影響［4］。現就近年來臨床常用的吞咽困難評估及康復訓練方法綜述如下。

1 吞咽困難的評估

目前國內外常用的吞咽困難評估輔助檢查方法有視頻X線透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)，標準化床旁吞咽功能評估法(standardized swallowing assessment，SSA)，蘇格蘭國家指南吞咽功能評估法(Scottish Intercolleslate Guidelines，SIG)，洼田飲水試驗法(Water Swallow Test，WST)和才藤反復唾液吞咽試驗等［5］。

1.1 VFSS 行VFSS檢查時，患者取站立位或坐位，予患者吞咽5mL稀鋇的同時行數字胃腸機正位及側位錄影，由放射科醫師對影像資料分幀進行各階段鋇劑的通過時間計算，并對患者的吞咽動作進行觀察，以判斷有無誤吸、滲透、延時及喉上提舌骨移位等。雖然VFSS是吞咽困難患者診斷的金標準，但它的應用卻受到諸多條件的制約，如費用昂貴;對被檢者的姿勢要求高，重癥患者不能配合;檢查時間相對較短，不能真實反映患者進食時可能出現的疲勞情況;患者暴露在放射線中的時間過長;必須由放射科專業技師施行;評估方案未標準化;有鋇劑誤吸的危險等［6-7］。因此，VFSS未在吞咽困難患者中廣泛使用。

1.2 SSA SSA由英國的Smithard和Wyatt教授最先提出［8］，首先應篩查患者的意識是否清楚，言語刺激有否反應;能否維持直立坐位，頭部位置擺正;有無咳嗽反射;有無流涎;舌的活動范圍和能力;呼吸形態是否正常;有無聲音嘶啞、濕性發音。如上述篩選指標中出現任何1項，即認為患者存在吞咽困難;如無上述情況，則可進一步行飲水試驗。飲水試驗時先予患者茶匙喂水，如無嗆咳則予水杯飲水，如仍無嗆咳則可繼續觀察患者正常進食情況，每24小時內復查1次，以確保評估的準確性。國內外文獻報道，SSA的靈敏度為77.8%～97%，特異度為68.1%～90%;陽性預測值為0.48～0.92，陰性預測值為 0.89～0.90［9］。它相較于VFSS具有安全、可反復、易掌握、能明確吞咽困難種類與嚴重程度的優點，目前臨床上已廣泛應用。

1.3 SIG SIG是蘇格蘭國家指南推薦的吞咽困難評估方法［9-11］。具體方法如下:先觀察患者可否坐起并保持15min以上及口腔的清潔度。然后予患者飲下1茶勺水，觀察有無嗆咳、有無口角流水、有無重復吞咽、有無空吞咽和有無鼻返流及吞咽后發聲異常等情況出現。如無上述情況則再予患者飲1杯水，同樣評估上述項目，如無異常再予患者進食固體或糊狀食物;若中間出現任何1次異常情況，則判斷為吞咽困難。經過國內外眾多專家研究后認為，SIG雖然在食物的選擇上比較復雜，但卻是一種能為患者提供個性化評估的方法，并且護理人員還可以根據觀察結果為患者提供更安全合適的食物。

1.4 WST WST 由日本的洼田俊夫提出［12-14］。具體的方法是先讓患者一次性飲下30mL溫水，觀察患者的飲水時間及飲水過程中有無嗆咳。如患者在5s內將水一次性飲完，過程中無嗆咳則為Ⅰ級;飲水時間超過5s或分2次飲完，過程中均無嗆咳則為Ⅱ級;分1～2次飲完，且過程中出現嗆咳則為Ⅲ級;分2次以上飲完，且過程中出現嗆咳則為Ⅳ級;每次飲水時均嗆咳，且難以全部飲完則為Ⅴ級。Ⅰ級屬于正常，Ⅱ級屬于可疑，Ⅰ～Ⅱ級者可正常進食;Ⅲ級以上屬于異常，需留置鼻飼管以輔助進食。WST也被認為是一種較好的判斷患者有無吞咽困難的床旁評估方法。

1.5 才藤反復唾液吞咽試驗 才藤反復唾液吞咽試驗是日本的才藤教授研制的一種觀察患者引發隨意性吞咽反射的簡易評估方法［15］。具體操作方法為:先讓患者取坐位或半坐位，囑患者盡量放松，評估者將食指橫置于患者的甲軟骨上緣，囑患者快速反復多次吞咽唾液，以確認喉頭隨吞咽動作上抬，越過食指后再下降復位為判定完成吞咽動作1次，共觀察30s，如果30s內少于3次則可確認為吞咽困難。若患者主訴口干難以吞咽唾液時，可在患者舌體上滴幾滴清水，以利于吞咽動作進行。這種評估方法原理是:有吞咽困難的患者，即使第1次吞咽動作能順利完成，但接下來會因為喉頭尚未充分上抬就已下降而使吞咽動作變得困難。

2 康復訓練方法

2.1 心理護理 做好患者的心理護理是吞咽困難康復訓練成功的基礎［16-17］。這是由于吞咽困難的患者因自我形象紊亂而常常出現煩躁、易激惹和抑郁情緒。只有與患者進行有效的溝通，建立良好的護患關系，給予相應的健康教育并提供舒適的病室環境才能使患者放松心情，積極配合康復訓練。

2.2 吞咽功能基礎訓練 吞咽功能基礎訓練是針對引起吞咽困難各個部位進行肌群協調能力的訓練，包括舌及口唇運動、咀嚼肌、喉運動和呼吸道訓練。這些基礎訓練均可以為攝食訓練打下基礎［18-20］。

2.2.1 舌及口唇運動的訓練［20-23］進行口唇運動訓練時，應先囑患者盡量張大嘴巴，然后下頜向左右兩側運動，再閉口、噘唇和嘴角上抬，每日3次，每次2min。進行舌運動訓練時，囑患者將舌向上、下、左、右、前、后各方向做水平、后縮及側方主動運動與舌背抬高運動，并在兩側臉頰處用手掌稍加壓力以增加舌運動的阻力，每日3次，每次2min。對于不能進行主動運動者，護理人員應先用清潔的紗布包裹住患者的舌體，再各方向牽拉作被動運動。

2.2.2 咀嚼肌訓練［24-25］作咀嚼肌訓練時應囑患者反復做張口、閉口、上下牙齒互叩及咀嚼運動各10次，每日3次，每次5min。不能進行主動運動者，應根據吞咽困難的不同程度，改用指間叩擊、冷刺激、短暫的肌肉牽拉、肌肉抵抗運動及肌肉按摩等方式畸形訓練。

2.2.3 喉運動訓練［24，26］喉運動訓練包括發音與吞咽訓練。發音訓練時，讓患者發單音如“啊、依、噢”等聲音做喉的主動運動，通過聲門的開閉促進喉部的肌肉運動和聲門的閉鎖功能訓練，每日2次，每次2min。吞咽訓練時，讓患者頸部盡量前屈，同時囑患者做空吞咽、側方吞咽、點頭樣吞咽動作，每日3次，每次2min［27］。因為空吞咽動作既有利于誘發吞咽反射，又能去除咽喉部的食物殘留;側方吞咽能有效去除梨狀隱窩部的食物殘留;點頭樣吞咽能使會厭谷變得狹小而擠出食物殘留。

2.2.4 呼吸道的訓練［27］呼吸道訓練時應先讓患者活動頸部以增加頸部肌肉的肌力，然后囑患者深吸氣、憋氣、咳出，每日3次，每次2min，以訓練排出氣管異物的各種防御反射。

2.3 攝食訓練 在患者能主動完成各種吞咽功能的基礎訓練后，可逐漸進行攝食訓練。

2.3.1 食物的選擇 攝食訓練所需的食物依次分為糊狀食物、糜爛食物、剁碎食物、軟食和固體食物［28］。食物量由少到多，一口量采用薄而小的勺子，一般以3～4mL為宜，然后逐漸增加至大湯勺，一般以10～15mL為宜。

2.3.2 攝食體位 攝食訓練時，讓患者取半坐位，軀干至少抬高30°，以增加吞咽的有效性和安全性［29-30］。這是因為此體位可提高舌骨肌的張力，使喉部上抬，讓食物更容易進入食管，減少誤吸和向鼻腔逆流的危險。

2.3.3 攝食訓練的注意事項［23，26，29］患者在進行攝食訓練時，應保持環境整潔，盡量避免嘈雜。囑患者攝食時必須保持注意力集中，每次進食后應再吞咽數次，在確認完全吞咽下后再進食第2口食物。攝食訓練結束后，應予患者生理鹽水或清水漱口，以保持口腔清潔。

3 小結

顱神經吞咽困難的評估與康復訓練涉及多學科的共同參與，其中吞咽困難的早期評估與判斷，可以減少誤吸，預防吸入性肺炎及窒息的發生。科學有序的基礎與攝食訓練，能讓患者的吞咽功能盡早康復，提高生存質量，使患者盡早回歸社會。但目前對顱神經吞咽困難與腦卒中經吞咽困難的評估與康復訓練方法仍有待進一步區分與完善。

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R473.5

A

1009-8399(2012)05-0060-03

2012-05-15

郞黎薇(1960-)，女，副主任護師，本科，主要從事護理管理。