顱眶穿通傷患者的臨床觀察與護理

李 娟，鄭紅云，郎黎薇，任學芳

(復旦大學附屬華山醫院，上海 200040)

顱眶穿通傷是一種復雜性損傷，常有顱內血腫和腦挫裂傷，并同時伴有視神經損傷和腦脊液漏。此類患者治療較為復雜，常需要眼科和神經外科聯合在全麻下行開顱開眶手術。隨著顯微外科技術的成熟，顱眶穿通傷的救治成功率不斷提高，同時也對患者術前和術后的護理工作提出了較高的要求，國內外這方面的報道非常有限，國外文獻也多限于病例報道［1-7］。我院2008年1月—2012年4月共收治顱眶穿通傷患者11例，經積極早期搶救與處理，取得了較為滿意的效果?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月—2012年4月我院共收治顱眶穿通傷患者11例，男10例，女1例;年齡4～58歲，平均年齡38歲。銳器傷10例，槍彈傷1例。頭面部皮膚撕裂2例。視力檢查:失明6例，光感1例，眼前1米數指2例，檢查不合作2例。眼球突出9例，破裂2例?？羯狭丫C合征9例。腦脊液鼻漏4例，腦脊液傷口漏3例。刺入物包括:樹枝3例，竹尖1例，鋼筋3例，鉛筆1例，鐵制傘尖1例，刀具1例，槍彈傷1例。格拉斯哥昏迷評分:輕型6例，中型3例，重型2例。就診時間為傷后45 min～72 h。

1.2 影像學檢查 所有患者急診均行頭顱CT、眼眶薄層CT和CTA檢查，篩板骨折2例，眶壁骨折7例，顴弓骨折3例，鼻骨骨折2例;氣顱4例，腦挫裂傷9例，硬膜外血腫4例，硬膜下血腫2例，腦內血腫2例，出血量10～40 mL;CTA檢查均未發現損傷顱內大血管。

1.3 治療方法 所有患者均行急診手術，部分手術與眼科醫師共同配合完成。氣管插管全麻，皮瓣設計最大程度顯露額竇、前顱窩底、眶頂和上內外側眶緣，根據額部骨折和腦內血腫及腦挫裂傷的范圍向顳頂延長切口，額竇黏膜刮除后用骨蠟封閉，清除腦內血腫、壞死腦組織及游離的碎骨片，摘除嵌頓眶內的斷裂骨板;探查視神經、顱底骨折和硬膜破損情況，如有視神經管骨折用磨鉆磨開，如見視神經自管內逐漸膨出，說明減壓有效，剪開視神經管入口處的反折硬膜即鐮狀韌帶，使視神經充分減壓。清除眶內出血和壞死組織及碎骨片，用肌漿、醫用生物膠、骨蠟、顳肌筋膜及骨膜修補開放的額竇、篩板和硬膜，整復固定眶緣骨、顴骨和顴弓骨折，額骨骨瓣復位固定，縫合傷口。術后脫水、止血、抗炎及對癥處理，深昏迷或有誤吸者行氣管插管或氣管切開，加強呼吸道管理。

1.4 治療結果 經過積極搶救與精心治療護理，完全康復出院7例;經手術治療后生活能自理，但尚遺留輕、中度殘疾2例;長期昏迷、植物性生存1例;死亡1例。術后6個月隨訪，傷側視力:失明6例，光感2例，眼前1 m指數1例。腦脊液漏全部治愈。

2 護理

2.1 心理護理 顱眶穿通傷造成患者面部、眼部毀損，甚至失明，給患者造成極大的心理障礙?；颊叱霈F情緒低落，沉默寡言，煩躁易激惹。針對這種狀況，在患者剛入院時予以熱情接待，客觀評估患者的心理狀況，及時正確地給予心理干預。在護理過程中主動關心，積極溝通交流，滿足患者提出的合理要求。同時做好家屬的宣教工作，在精神和生活兩方面給予患者支持，使患者樹立信心，積極配合治療與護理。

2.2 臥位護理 按全麻術后常規護理，患者清醒后，血壓正常時可取頭高30～40°斜坡臥位，用體位方法使顱內腦脊液更多地流向脊髓蛛網膜下腔，預防腦脊液鼻漏。對一般情況較好的患者，當麻醉完全清醒后可鼓勵取半坐臥位頭部前傾30°左右，借助姿勢和重力作用使腦組織移向顱底破口，堵塞并逐漸黏連，貼附在顱內外溝通缺損區域從而閉塞漏口，有利于防治腦脊液漏。有助于顱內及眼部靜脈回流，改善供血狀況，緩解腦及眼眶組織水腫，從而降低顱內壓和眶內壓，促進創口愈合。術后24 h內翻身動作輕柔，防止顱內壓和眶內壓升高，同時遵醫囑給予氧氣吸入。

2.3 神經系統的觀察及護理 持續心電監護，嚴密觀察患者心率、呼吸、血壓及SpO2變化，觀察患者意識狀態、瞳孔、肢體活動情況及有無頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀，準確記錄24 h出入液量。1例鋼筋刺入傷患者，康復期后出現交通性腦積水，意識障礙逐漸加深，后行腦室腹腔分流術。1例患者術后1 d發生尿崩癥，遵醫囑給予氫氯噻嗪口服給藥和垂體后葉素靜脈給藥治療后，癥狀逐漸好轉至正常。

2.4 眼部觀察及護理 術后患者均不同程度出現眼瞼腫脹、復視、球結膜充血水腫，觀察瞳孔時可先將上下眼瞼往眼眶內輕壓，再行分開，以便于暴露眼球，避免眼瞼腫脹而無法觀察瞳孔。同時詢問患者是否將1件物品看成2件或多件，是否感到眼睛疼痛或眼脹等不適。眼瞼腫脹分泌物較多時，用生理鹽水棉簽擦拭。每日用生理鹽水沖洗眼部2次;金霉素眼膏外涂，每日2次。氧氟沙星滴眼液點雙眼每日3次，并觀察有無角膜穿孔、結膜黏連等。室內光線適宜，避免強光刺激。行眶內容物剜除術加壓包扎期間，注意傾聽患者的主訴及觀察情緒變化，及時給予心理疏導和對癥處理。所有患者均未發生眼部并發癥。

2.5 局部出血及引流管的觀察及護理 仔細觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液。如發現敷料潮濕、污染應及時通知醫師更換。每日觀察并記錄引流液的色、質和量，保持引流通暢，避免引流管受壓、扭曲和堵塞。妥善固定引流管，防止滑脫，同時保持患者安靜，對意識不清、躁動不安、有精神癥狀和小兒患者，可適當約束或遵醫囑使用鎮靜劑，防止患者將引流管自行拔出。搬動患者或變換體位時，應防止引流管脫落，以免引起逆行感染。所有患者引流管于術后3～5 d拔除，拔管后應注意引流口閉合和滲液情況，如有異常及時通知醫師處理。

2.6 腦脊液漏的觀察 腦脊液鼻漏是視神經減壓術后應著重觀察的內容，會導致顱內感染危及患者的生命，因此及早發現是否存在腦脊液鼻漏非常重要。顱底骨折、硬腦膜撕裂和視神經管磨除不恰當開放篩竇均是腦脊液鼻漏的常見原因。術后護理過程中，及時詢問醫師患者術中情況，尤其術中是否出現腦脊液鼻漏現象，術后應注意觀察鼻腔滲漏情況及患者是否有頻繁吞咽動作，如有清亮液體流出，則要考慮腦液鼻漏的可能，通知醫師并遵醫囑收集鼻腔漏出液進行葡萄糖定性、定量分析確診是否為腦脊液。詢問患者是否有液體經鼻后壁流入咽腔，如出現這種情況，也提示有腦脊液鼻漏發生的可能，應通知醫師做好記錄，及時處理。患者術后持續觀察6～7 d，未發現腦脊液鼻漏;術前腦脊液鼻漏患者4例，經術中修補1例，絕對臥床休息3例，頭部抬高30°，加強呼吸道管理，保持鼻前庭局部清潔，遵醫囑靜脈應用抗生素后，均痊愈。

2.7 預防顱內感染 該類手術屬于2類切口手術，應做好顱內感染的預防。觀察患者有無頭痛、嘔吐和頸項強直等腦膜刺激征;做好腰穿持續引流管的無菌管理，觀察腦脊液的質和量，遵醫囑留取腦脊液作常規檢查;觀察鼻腔有無膿性分泌物。術后常規每4小時監測體溫，特別注意體溫的變化，如出現稽留熱或弛張熱，同時白細胞計數增加，核左移，則提示顱內感染。尤其應注意術后3～7 d的體溫變化，此時是感染的高峰期。還應注意觀察眼面部皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現。禁止鼻腔內吸痰，強行鼻腔堵塞，并囑患者勿吸鼻，以防發生逆行顱內感染。各項護理操作嚴格執行無菌操作原則。所有患者均未發生顱內感染。

2.8 觀察有無精神障礙 顱眶穿通傷多并發于前顱窩外傷，額葉有不同程度受損，且術中牽拉，易出現精神障礙。注意觀察患者有無情緒異常，性格改變，行為異常，觀察患者的理解力、記憶力及定向力有無障礙。2例患者術后出現精神癥狀，經妥善處理后痊愈。

2.9 抗生素的使用 該類手術由于顱內外穿通，術后易發生顱內感染，故抗生素使用時間應不得少于2周。應注意監測血象、體溫，觀察抗生素治療的效果。多采用二聯用藥，在制定藥療計劃時將2種抗生素使用時間間隔開，如:第1種抗生素使用時間是9:00、17:00和次日1:00;第2種抗生素使用時間為5:00、13:00和21:00。這樣使體內每隔4小時就有1次血藥高峰濃度，增強了抗生素的殺菌和抑菌作用。100 mL稀釋溶劑的抗生素，應在1 h內滴完，以保證藥物效價。同時，注意配伍禁忌，現配現用。對已有感染者，應反復腰穿引流，同時進行腦脊液培養及藥敏試驗，選用敏感抗生素。用大劑量廣譜抗生素治療顱內感染時要警惕二重感染，應注意觀察患者有無口腔糜爛、假膜及不明原因的腹瀉等，遵醫囑使用制霉菌素甘油涂口腔，加強口腔護理。

3 討論

由于顯微外科新技術的應用，大大提高了本病的治愈率，減少了并發癥發生。為了配合這些新技術的應用，護理也提出了新的要求［7-8］。除傳統護理方法外，更要實行護理多元化，包括神經科、眼科及基礎護理，進行預見性護理、健康教育和出院指導。在護理的具體操作過程中，除按常規治療和護理外，護士應根據損傷的機制、手術方法、預見性并發癥制定新的護理措施，熟悉掌握顱內感染、顱內壓增高等常見并發癥的臨床表現和各類實驗室檢測指標，及時發現患者的病情變化，協助臨床治療。通過早期的對體溫、意識水平，體檢結果、血常規、細菌培養、血C反應蛋白、出入液量的監測，認真觀察和分析臨床癥狀和體征，早發現病情變化，配合醫師的臨床治療，使患者并發癥明顯減少，提高手術治療的成功率。

［1］Vural M，Karabagli Y，Basmak H，et al.Unusual orbitocranial penetrating injury by a grinding wheel:case report［J］.Chin J Traumatol，2009，12(5):315-317.

［2］Dunn IF，Kim DH，Rubin PA，et al.Orbitocranial wooden foreign body:a pre-，intra-，and postoperative chronicle:case report［J］.Neurosurgery，2009，65(2):E383-E384.

［3］Pascual JM，Navas M，Carrasco R.Penetrating ballistic-like frontal brain injury caused by a metallic rod［J］.Acta Neurochir(Wien)，2009，151(6):689-691.

［4］Shahpurkar VV，Agrawal A.Fatal orbitocranial injury by fencing and spectacle sidebar［J］.Indian J Ophthalmol，2008，56(4):345-346.

［5］Gonzalez-Cruz J，Cardenas R，Nanda A.Penetrating orbitocranial injury to the sella:case report and review of the literature［J］.J La State Med Soc，2007，159(6):310，312，314.

［6］Agrawal A，Pratap A，Agrawal CS，et al.Transorbital orbitocranial penetrating injury due to bicycle brake handle in a child［J］.Pediatr Neurosurg，2007，43(6):498-500.

［7］王海燕，侯若武.眶顱穿通傷的護理［J］.現代護理，2006，12(30):2906-2907.

［8］王為農，鄭曉龍，李斌.眶顱穿通傷28例(30眼)臨床分析［J］.第四軍醫大學學報，2000，21(8):1022.