低溫等離子消融術治療慢性扁桃體炎的觀察與護理

嚴 喆，郭麗麗，沈蓉蓉

(同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072)

慢性扁桃體炎是臨床上常見病，為扁桃體的慢性感染，兒童多表現為腭扁桃體增生肥大，成人多表現為腭扁桃體炎性所致白色條紋疤痕［1］。以往主要采用手術方法治療，包括剝離法、擠切法、CO2及YAG光纖激光切除法和電刀切除法等。隨著等離子消融技術在腔鏡外科廣泛應用，在一些發達國家，已較廣泛應用于各種外科手術。扁桃體切除術后疼痛明顯，影響患者進食、飲水，約2周時間才能完全恢復。因此臨床上一直探討何種術式能更好減少術中、術后出血，減輕患者術后的疼痛，使創面盡早恢復。我院耳鼻咽喉科于2012年嘗試應用低溫等離子消融系統進行扁桃體切除術，效果顯著，現將治療及護理措施總結如下。

1 臨床資料

1.1 對象 選擇2012年1—6月收治于我院的慢性扁桃體炎患者57例，男42例，女15例;年齡9～46歲，平均年齡28.7歲;病程2～18年，平均3.2年。

1.2 手術方法 采用美國Arthrocane公司Coblator 2手術系統與一次性Reflex 70刀頭。所有患者均在全麻氣管插管下進行手術，術中進行心電監護和血氧飽和度測試。放置DAVIS開口器暴露咽腔，用扁桃體抓鉗鉗夾扁桃體上極，盡量暴露扁桃體上極及包膜，用手術刀沿扁桃體上極包膜外逐漸切開，將扁桃體上極分離;再用扁桃體鉗夾持扁桃體上極并向外牽拉，暴露扁桃體包膜與扁桃體窩間結締組織，沿此間隙用低溫等離子刀頭將扁桃體逐漸分離，控制低溫等離子刀頭切割或凝血能量設置為切調7～9檔，凝調3～5檔。以切割和消融方式行雙側腭扁桃體切除，以凝固方式確切止血。

2 結果

所有患者手術順利，術中手術時間小于15 min、總出血量少于10 mL，無1例發生原發性或繼發性出血;術后疼痛較輕，第1天能進半流質飲食，軟腭及腭咽弓腫脹輕微，說話聲音清楚;平均住院天數3.5 d。患者術后1周門診隨訪顯示疼痛及腫脹基本消失，扁桃體窩白膜形成，恢復良好。

3 討論

3.1 常規手術缺點 扁桃體手術是耳鼻咽喉科臨床常見手術。扁桃體切除術的效果優劣取決于手術中的出血量、手術時間、術后的疼痛程度、手術野的愈合時間及有無扁桃體殘留等。以往治療慢性扁桃體炎，采取傳統手術切除，術中出血較明顯，術野不清楚，易殘留［2］。術中因粘連易造成周圍組織損傷，甚至肌肉剝離。

3.2 低溫等離子消融術優點 ① 低溫等離子刀具有切割時熱滲透少、止血牢固和可控性強等優點。低溫等離子刀其治療原理是通過100 kHz的強射頻電場，使電解質(0.9%氯化鈉注射液)變為低溫等離子態，在電極周圍形成一個厚度為100 m的高度聚集的等離子體薄層(橘黃色光)，等離子體區是由高度等離子化了的粒子組成，這些離子化了的粒子具有足夠的能量粉碎組織內的有機分子鏈，而使分子和分子分離，從而達到切割和消融組織作用［3］。另外，當射頻產生的能量低于產生等離子體的域值時，組織的電阻會產生熱效應而發揮止血作用［4-5］。術中出血很少，術野清晰，幾乎不需電凝止血［6］。其刀頭切割、消融、止血和吸引功能一體化設計，使用操作更為方便。②術后疼痛是扁桃體切除術后最主要的癥狀，扁桃體切除后的疼痛被認為是外科手術的損傷及對肌肉纖維(舌腭肌、舌咽肌和上咽括約肌)和環繞扁桃體床的神經末梢(迷走神經和舌咽神經)的暴露而引起的［7］。與激光、電凝不同，低溫等離子消融技術是利用等離子射頻的能量，以較低的溫度(40～70℃左右)使細胞、組織消融，射頻所致損傷中心區域為凝固性壞死，周圍為液化壞死，壞死組織脫落吸收后由纖維組織修復產生瘢痕收縮形成組織體積縮容的效果［8］。因此手術創傷減少，所用刀頭術中連接0.9%氯化鈉注射液不斷地沖洗，更進一步減少了周圍組織的熱損傷，使術后患者的疼痛大為減輕。低溫等離子扁桃體消融術在切割同時止血，因此術中出血極少，手術時間比剝離法明顯縮短，加快術后恢復。③低溫等離子手術明顯減少了手術時間和術中出血量，手術方法容易掌握，恢復飲食時間較早。低溫等離子手術操作簡單，不易傷及重要組織結構，避免嚴重并發癥出現，且對于扁桃體炎反復發作，瘢痕形成明顯增多，與周圍組織粘連嚴重，更適合剝離不易完整分離包膜的患者。

4 護理

4.1 心理護理 低溫等離子消融術治療慢性扁桃體炎是新近開展的技術，患者對手術方法缺乏了解，擔心術后疼痛、出血，存在焦慮、恐懼心理。因此護士配合多媒體手術演示圖，給患者詳細講解手術麻醉方法、術中配合要點、術后注意事項及手術成功病例，讓患者對手術過程有所了解，消除緊張和恐懼心理，使之積極配合手術。

4.2 術前準備 術前檢查血尿常規、出凝血時間和心肝腎功能等，術前1 d清潔鼻腔口腔，術前30 min肌內注射苯巴比要和阿托品。

4.3 術中護理 ① 手術室護士進行物品器械的準備，確保儀器性能保持良好，使沖水管和刀頭呈備用狀態。②熱情將患者接到手術間，再次了解患者的心理狀態給予針對性的心理疏導，增強其手術信心。③ 麻醉后放置易于麻醉醫師觀察、手術醫師操作的體位，避免壓迫患者的肌肉和神經。④嚴密觀察手術進程，及時準確地傳遞合適的器械，與術者默契配合確保手術順利完成［9］。

4.4 術后并發癥觀察 床頭常規備氣管切開包，全麻清醒后取半臥位，減輕頭部充血，有利分泌物吐出。術后監測生命體征變化，觀察有無出血、滲血情況并記錄。告知術后可感喉部疼痛異物感，囑患者不能用力咳嗽，分泌物吐出不宜吞下，及時用冷開水漱口保持口腔清潔，觀察黏膜腫脹程度及偽膜生長情況，注意觀察再出血情況，術后抗炎治療3 d。

4.5 飲食指導 鼓勵患者進食，先進冷流質、術后1 d改冷半流質，多食清淡、高蛋白的食物，多食新鮮蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物，戒煙酒。

4.6 隨訪 患者出院后每周1次定期門診跟蹤隨訪，直至白膜脫落，創面完全愈合。

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