重癥急性胰腺炎空腸營養支持中腸道不耐受的護理

王麗文，陶 磊，鄧 漾

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

重癥急性胰腺炎是病死率較高的一種疾病［1］。腸道營養支持治療在重癥急性胰腺炎的治療中起到了重要的作用［2］。但部分患者在使用腸道營養支持中出現了腹脹、腹瀉、便秘、惡心和嘔吐等腸道不耐受的表現［3］;失去了腸道營養支持對保護腸道黏膜屏障及防治腸道細菌移位等作用。加強重癥急性胰腺炎患者施行空腸營養支持治療中腸道不耐受現象的觀察與護理至關重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年1月收治于我院的重癥急性胰腺炎患者167例，其中使用腸內營養128例，腸外營養39例(APACHEⅡ評分8分)。使用空腸營養的128例中，男78例，女50例;年齡22～88歲，平均年齡(50.6±15.0)歲;病因包括膽源性99例，占77.3%，高脂血癥13例，占10.2%，乙醇性5例，占3.9%，混合性5例，占3.9%，原因不明6 例，占4.7%;經胰腺清創引流術者28例，非手術者100例。入選標準:腸內營養攝入熱量≥20 kcal·kg－1·d－1，能量不足以靜脈營養補充，能量攝入與靜息期能量消耗相符，無肝腎功能異常，無免疫功能缺陷，無消化道出血，無應激性潰瘍等消化道出血疾病。排除標準:腸內營養實施前即出現腹脹、腹瀉等癥狀，在治療過程中出現神志不清，拒絕合作等。

1.2 方法 未手術患者空腸營養使用復爾凱鼻胃腸管(flocare，紐迪希亞公司)，鼻腸管在X射線透視下或胃鏡下放置于曲氏韌帶下20～30 cm。急性胰腺炎清創術中通過屈氏韌帶下20～30 cm空腸放置空腸營養管。患者使用空腸滴注泵(Flocare 800 Pump)、一次性腸內營養輸注器及加熱器(紐迪希亞公司)。營養液:百普力﹙紐迪希亞公司，無錫產﹚500 mL，空腸泵輸注速度從40 mL/h逐漸增加，最高調節至120 mL/h。未手術患者空腸營養于發病后6～9 d開始，手術者術后腸道功能恢復后開始腸道營養。首先給予溫鹽水40 mL/h，如無異常，24 h開始輸入計劃量的百普力1/2，48 h輸入計劃量百普力，速度由40 ml/h逐漸增至120 mL/h，由每日500 mL逐漸增至每日1500 mL，使用過程中嚴格執行無菌技術操作，避免污染，溫度一般維持在25～35℃，體位采用抬高床頭30°。

2 結果

使用空腸營養支持治療的患者128例中，出現腸道不耐受現象15例，占11.7%。其中14例經護理觀察和處理后，不耐受癥狀緩解，疾病治愈出院;1例因全身感染，多器官功能衰竭，敗血癥死亡。

3 護理

3.1 體位護理 一般采用抬高床頭30°，針對2例出現嘔吐、惡心癥狀的患者，可抬高床頭至45°或采用右側臥位，1 h后1例不耐受癥狀緩解。1例出現腹脹，胃貯留量200～500 mL，指導腹部按摩，2 h后患者腸道不耐受癥狀緩解。

3.2 生命體征監測 密切觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓變化，觀察時間根據醫囑及患者的病情變化而定，出現異常及時對癥處理。

3.3 128例使用空腸營養支持治療的患者中，15例出現腸道不耐受現象，占11.7%。其中，78例使用加熱器患者中，5例出現腸道不耐受占6.4%，50例未使用加熱器患者中10例出現腸道不耐受占80%，后者腸道不耐受發生率高于前者。10例未使用加熱器出現腸道不耐受的患者再增加使用加熱器后，其腸道不耐受癥狀緩解;說明溫度對改善腸道不耐受的現象是有效的。

3.4 78例使用加熱器出現腸道不耐受的5例，通過對半稀釋的營養液濃度后，2例腸道不耐受癥狀緩解，3例由原來120 mL/h調至80 mL/h，抬高床頭45°，1～2 h后1例腸道不耐受癥狀緩解，其余2例由80 mL/h調至60 mL/h，1 h后1例患者腸道不耐受癥狀緩解。另1例膽源性重癥急性胰腺炎手術患者伴有水、電解質紊亂，低膽白血癥，全身感染，積極糾正水、電解質紊亂和低膽白血癥，控制感染后，在術后60 d死亡。

3.5 護理人員在空腸營養支持治療中嚴格執行無菌技術操作，避免污染，同時觀察營養液滴注速度、溫度和濃度，鼻胃管要妥善固定，嚴防滑脫。管腔注意要每日沖洗，防止堵塞，空腸營養治療完畢后，將管口用紗布妥善包扎，防止污染。該類患者由于病情重，病程長，無論在精神或經濟上都有較重負擔，需要加強心理護理，并每日2次進行口腔護理。本次研究中腸內營養供給過程始終保持無菌，且營養液的濃度、劑量和速度均有專業儀器保證。

4 討論

4.1 重癥急性胰腺炎是一種病死率較高的疾病，可至10% ～20%［1-2］。目前，普遍認為空腸營養的使用起到了抑制重癥急性胰腺炎進一步發展的作用［3-5］。Windsor等［3］研究提示，空腸營養在重癥急性胰腺炎中的應用可以緩解全身炎癥綜合征的程度，并能降低膿毒血癥和多臟器功能衰竭的發生率。這是由于空腸營養支持治療不僅保護了腸道黏膜屏障，防止了腸道內細菌的易位，同時還提高了患者的整體營養水平和免疫力，降低了重癥急性胰腺炎的胰周感染率，使重癥急性胰腺炎的治愈率得到了提高。但是在空腸營養的使用中，腸道不耐受現象的出現也給腸道營養支持治療及護理提出了新的問題。如何預防和治療腸道不耐受是提高重癥急性胰腺炎治愈率的一個關鍵因素。其中正確的護理方法可以減少腸內營養治療后出現的腸道不耐受現象［6］。

4.2 本研究中，128例使用空腸營養支持治療的患者中有15例出現了腸道不耐受現象，發生率11.7%。發生率與相關文獻所報道的10% ～20%相符合［4］。腸道不耐受現象可能與腸內營養液輸注的速度、濃度、溫度、脂肪與葡萄糖含量以及營養液是否被污染有關［7］。近期的一項研究也支持了持續微泵輸注對緩解腸道不耐受癥狀的重要性［8］。本研究也發現，使用加熱器的患者腸道不耐受的發生率比未使用者高，適時調整營養液的溫度和速度能緩解腸道不耐受癥狀。

4.3 使用輸注系統及加熱器出現腸道不耐受患者在降低營養液滴注濃度后腸道不耐受癥狀緩解，提示了部分重癥急性胰腺炎腸道不耐受的發生可能與腸道營養液的濃度過高有關。所以對于一部分重癥急性胰腺炎患者在調整了腸道營養液的輸注速度及溫度后仍出現腸道不耐受現象時，不應輕易放棄腸內營養的支持，而調整腸道營養液的濃度是需要繼續嘗試的措施。

5 小結

腸內營養支持治療是減少重癥急性胰腺炎胰周感染，提高重癥急性胰腺炎治愈率的重要治療方法。重癥急性胰腺炎腸內營養支持治療出現腸道不耐受的原因主要與營養液滴注速度、濃度、溫度、患者體位和是否無菌操作有關。在使用腸內營養支持治療的護理中應重點觀察患者腹脹和腹瀉情況，常規使用空腸滴注泵和一次性腸內營養輸注器，并適時使用加熱器，調節營養液速度、濃度和患者體位，這樣有利于減少或緩解腸道不耐受癥狀的發生，正確的護理方法可以減少腸內營養過程中的并發癥發生，減少住院時間，促進患者順利康復。

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［2］Ashley SW，Perez A，Pierce EA，et al.Necrotizing pancreatitis:contemporary analysis of 99 consecutive cases［J］.Ann Surg，2001，234(4):572-580.

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［6］張紅燕，許琴芬，李建萍.重癥急性胰腺炎非手術治療的護理［J］.解放軍護理雜志，2001，21(8):52-53.

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