妊娠期糖尿病婦女產后血糖篩查的研究進展

吳 娜，丁 焱

(1.復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200011;2.復旦大學護理學院，上海 200032)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間首次出現或發現的糖耐量異常［1］。盡管GDM的碳水化合物不耐受癥狀會在分娩后消失，仍有1/3的女性產后被測出糖尿病或糖耐量受損，10% ～50%的GDM婦女產后5年內會發生2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)［2-4］。2009 年的 1 項薈萃分析中，GDM婦女相對于孕期血糖正常的婦女將來發生DM 的相對危險度為 7.43(95%CI 4.79 ～ 11.51)［5］。因此，對于高危人群進行血糖篩查以便早期診斷T2DM，并通過改變生活方式以及早期治療從而避免遠期并發癥，降低再次妊娠的嬰兒病死率、先天性畸形發生率以及她們遠期心血管疾病的發生率［6-8］。為了對GDM孕婦分娩后的管理提供理論依據，強調GDM孕婦產后隨訪的重要性，從而改善患者今后的生命質量［9］。現將GDM婦女產后血糖監測的現狀與研究進展綜述如下。

1 產后篩查的必要性

研究報道，產后DM總體發病率為11% ～70%，取決于各研究的參加者各自特殊的危險因素、種族以及篩查方式的異質性和隨訪時間的長短［10］。Kim等［11］1965—2001年28篇文章進行薈萃分析發現，GDM婦女產后隨訪時間為6周～28年，糖尿病的累計發生率為2.6% ～70%;在產后最初5年內，糖尿病的累計發生率增長最快，10年后比較緩慢。Lobner等［12］對302例婦女在產后通過口服葡萄糖耐量實驗(OGTT)隨訪血糖，發現8年后DM的累計發生率為52.7%。1項使用生存分析的回顧性隊列研究中，GDM婦女15年后 DM 的累計發生率為25.8%［13］。

2 篩查現狀

2.1 篩查方式的選擇 不同醫療機構對于產后篩查方式的建議不統一，主要的爭議就是使用空腹血糖(FPG)還是OGTT［14］。據報道，將OGTT作為產后血糖篩查方式［7，15］;而劉正云等［9］采用 FPG 或者 OGTT。1998年加拿大糖尿病協會推薦GDM婦女產后進行OGTT篩查［6］。第5屆國際GDM研討會議建議產后采用 75 g OGTT［16］。世界衛生組織推薦采用 OGTT［17-18］;1997—2003年美國糖尿病協會指南建議采用FPG，盡管承認OGTT是有效的診斷方法［19］;2008年英國國家衛生與臨床評價機構也建議只進行FPG監測，沒有OGTT［20］。2009年美國婦產科學院指出，FPG 以及OGTT都可以用來診斷糖尿病，OGTT的結果能確診FPG受損以及糖耐量受損［21］。FPG篩查雖簡單易行并且可重復性強，但如果僅用FPG，可能會漏診一部分高危人群［1］。Kwong 等［22］指出，在篩查結果異常的人群中，只有28%是通過FPG檢測出的。在1項回顧性研究中，如果僅用FPG，將有72%的產后高血糖婦女被漏診［23］。

2.2 篩查時間 據報道，血糖隨訪時間大都在產后6～8周［7，15］。加拿大糖尿病協會推薦GDM婦女產后6周～6個月進行篩查［6］;第五屆國際GDM研討會議建議產后6～12周篩查血糖［16］。目前南澳大利亞鼓勵GDM婦女篩查時間為產后6周～3個月［24-25］，美國糖尿病協會建議GDM婦女產后6周監測血糖，對于持續空腹血糖受損或糖耐量異常的婦女應每年監測血糖［26］。美國婦產科學院建議在產后2周，產后6周以及隨后的每1～3年進行OGTT檢測血糖，檢測的頻率取決于患者血糖不耐受的存在與否及嚴重程度［27］。國外隨訪持續時間為6周～28年不等［11］。

2.3 篩查結果 詹雁峰等［7］對186例妊娠期糖代謝異常孕婦產后6～8周進行OGTT隨訪，有52例異常，占27.96%，其中FPG受損占0.54%，糖耐量受損為24.73%，DM 占2.69%。黃志宏等［28］對 84 例妊娠期糖代謝異常孕婦產后42 d隨訪，有54例血糖正常，占60.71%，血糖異常33 例，占39.29%，其中DM 7 例，占8.33%，糖耐量受損24例，占28.57%，FPG受損2例，占2.38%。Lawrence等［29］的1項回顧性研究表明，血糖正常、FPG受損、糖耐量受損、DM及產后不正常的血糖結果和孕期使用胰島素、格列苯脲和二甲雙胍以及分娩后較長時間才進行血糖監測有關。Kwong等［22］指出，在進行產后篩查的女性中，21%結果異常。Jang等［30］對朝鮮GDM史婦女產后6～8周行OGTT實驗，發現38.3%的女性持續糖耐量異常，其中15.1%具有DM，23.2%糖耐量受損。

2.4 篩查率 許多研究都表明，只有少部分GDM女性進行產后血糖監測［31-35］。詹雁峰等［7］研究表明，產后6～8周血糖隨訪率 66.43%。Russell等［36］在1項回顧性研究中指出，只有45%的GDM婦女進行產后血糖篩查，其中1/3以上有持續糖耐量異常;Smirnakis等［35］發現，只有37%的婦女按照美國糖尿病委員會的建議進行產后血糖篩查;Kwong等［22］對就診妊娠期糖尿病門診的1006例進行回顧性分析，只有438例進行產后篩查。Blatt等［37］報道，只有19%的GDM婦女在產后6個月進行血糖篩查。

3 影響篩查率的原因

3.1 專業人員重視力度不強 研究表明，只有20%的GDM婦女有婦產科醫師開具的產后血糖隨訪的處方［36］。在加拿大糖尿病協會頒布GDM婦女產后篩查的指南后，醫師們并未執行指南［38］。其原因有缺少指南意識，不熟悉指南等［39］。在國內有的醫師和護士也認為，GDM是妊娠期內分泌變化所致的代謝異常，產后均能恢復，故不重視其產后血糖篩查［40］。在一項隨機對照試驗中，接受調查的基層醫師只有37%對患者進行產后 OGTT 篩查［41］。2008 年 Dietz等［42］的研究中，仍有21%的患者沒有獲得產后血糖隨訪的處方。

3.2 患者自我感知缺乏 以往很多研究都注重于GDM發展為DM的危險因素，很少有關注GDM婦女的危險感知和健康信念。Spirito等［43］報道，2/3有GDM史的女性認為，再次妊娠不會再發生GDM，1/5不認為自己是DM高危人群。Kim等［44］發現，在217例受過良好教育的高加索人、亞洲人以及太平洋島嶼的GDM女性中，僅有16%認為自己將來會發展為DM。在澳大利亞1項對患GDM 3年后女性的調查中，32%認為她們發展成T2DM的風險是低或很低的［45］。否認或低估自己具有患DM的危險因素導致常規的隨訪率低，說明應強化GDM是DM危險因素的意識。

3.3 醫療服務系統的不足 Bennett等［46］的質性訪談中表明，門診工作繁忙，候診時間較長，沒有固定的醫務人員給予自己專門的照護，隨訪時往往患者都是吃完早飯無法進行FPG實驗，還要次日再來，也降低了產后隨訪率。此外，產后篩查方式的不統一，OGTT的操作繁瑣，抽血次數多在某種程度上也影響了篩查率。

3.4 家庭支持缺乏 Bennett等［46］對GDM女性在產后6周進行訪談，發現影響產后隨訪的原因還有新生兒的健康狀況、照顧新生兒的壓力、無暇關注自己的健康和對于家庭出現新生命的情感上的壓力。Schaefer-Graf等［47］也指出，挑戰適應照顧小兒的壓力使得產后監測變得復雜。

3.5 其他 丁俊蓉等［15］和詹雁峰等［7］均指出，年輕的、本科以下學歷以及無糖尿病家族史的婦女產后隨訪率較低，可能這些女性易低估自己的病情［12］。黃志宏等［28］研究表明，孕期未給予飲食強化的婦女產后隨訪率也較低。另外種族也可能影響篩查率，美國的1項研究［37］表明，亞洲人的隨訪率最高，而白人的隨訪率較低;同時也指出年輕的女性產后隨訪率低。Bennett等［46］的研究中也表明，害怕被診斷出T2DM而不愿意隨訪，擔憂仍舊像孕期那樣控制飲食和監測血糖也降低了隨訪率。

4 對策

孕婦產后隨訪的依從性和醫師產后糖尿病篩查的處方上均存在不足。產后6周隨訪以及醫師血糖篩查的處方可能會增加產后血糖隨訪率［48］。研究表明，在某些功能到位有利于使用時，醫師更有可能遵從指南。實施策略，如納入常規，設置提醒系統，都有助于提高指南的依從性［49］。電子病歷以及計算機化的提醒系統也有助于提高依從性［50-51］，一旦被診斷為 GDM，自動產生產后血糖篩查的處方并通知其醫師，并對患者提供電話和郵件提醒［29］;國外1項隨機對照實驗表明，產后給予患者及其家庭醫師的產后篩查提醒可以提高篩查率［52］;而超過85%的醫師和患者認為提醒可以提高篩查率［41］。南澳大利亞在2002年7月成立GDM召回注冊制度，是當前澳大利亞唯一的GDM長期隨訪系統，目的在于提高GDM婦女患糖尿病的早期發現率［53］。這一系統對于澳大利亞GDM史婦女進行長期的隨訪是很有效的一種方法，可以提醒其定期檢測血糖［54］。我國在2005年召開的全國首屆妊娠合并糖尿病協作組會議上倡議，產科醫師應與內分泌醫師聯合加強GDM患者產后規范化管理和隨訪，提高患者對治療的依從性，以預防和延遲T2DM的發生或減輕糖尿病慢性并發癥對患者健康的危害［55］。Stasenko等［56］研究發現，GDM婦女在孕37周左右接受護理教育者的健康宣教，相比沒有接受宣教的女性，產后血糖隨訪率較高。Kapustin等［57］認為，護理人員應該按照臨床實踐指南，要求GDM婦女定期血糖隨訪并實施一些預防糖尿病的措施，尤其對年輕的、學歷層次較低的孕婦開展產后隨訪血糖的宣教工作［15］。同時應做好家屬工作，緩解GDM女性照顧新生兒的壓力;簡化門診隨訪程序，縮短就診時間。另外GDM的診斷標準尚不統一，2010年國際糖尿病與妊娠研究組出臺了關于GDM新的診斷標準，統一使用2 h OGTT［58］。

5 小結

GDM婦女是轉變為T2DM患者的高危人群，應加強對妊娠期糖尿病婦女孕時和產后的規范化管理［59］。對于失訪率較高的高危人群，應有針對性地加強宣教，提高依從性，減少DM的發生。

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