老年慢性疾病患者自我管理與干預的研究進展

范 滟，余小萍

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

人口老齡化及老齡人群生理、心理的特殊性，決定了慢性疾病的多發，嚴重損害了城鄉居民身心健康和生活質量，給社會、家庭和個人帶來了沉重的負擔。為了能更好地控制老齡化帶來的慢性疾病發展趨勢，世界衛生組織在全球范圍內提出了慢性疾病患者自我管理模式。作為一種對慢性疾病患者進行健康管理的新方法，慢性疾病患者自我管理可以有效減少和延緩老年人慢性疾病并發癥的發生和發展，提高老年患者生命質量［1］。

1 定義

1.1 人口老齡化 人口老齡化是指一個地區或國家老年人口增長的趨勢。按國際通行標準界定，人口老齡化是指60歲以上老年人口占總人口比重的10%，或65歲及以上人口占總人口比重達7%并不斷增加［2］。

1.2 慢性非傳染性疾病 慢性疾病全稱慢性非傳染性疾病，是指不由細菌、病毒和其他致病微生物引起發病，而由于人體中微小損傷長期積累形成的一大類疾病，如心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性牙病、骨質疏松癥、神經精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關節病、良性前列腺肥大和先天異常等［3］。

1.3 慢性疾病自我管理 自我管理是指在衛生保健專業人員的協助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動［4］。Barlow 等［5］將自我管理定義為，在應對慢性疾病的過程中發展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會變化，以及生活方式改變的能力。自我管理強調的患者自身健康的責任，以及在護理過程中的主觀能動性。自我管理的理論基礎和內容主要來源于Bandura的社會認知理論，即個體行為是以個體的認知能力為核心，環境、認知和行為三者之間相互作用的結果［6］。自我管理模式之所以首先應用于慢性疾病，是由于叫其他疾病而言，慢性疾病的治療，把患者和家庭作為疾病管理的核心，更強調生活方式和日常行為的改變。

1.4 老年慢性疾病患者自我管理干預 老年慢性疾病患者自我管理干預是一種系統性的干預，管理的目標人群為老年慢性疾病患者。干預的目的在于幫助他們積極參加下面任何一種或幾種形式的自我監測和決策:慢性疾病癥狀或者生理過程或進展的自我監測、對如何管理自己的疾病做出決策、對慢性疾病自我監測后產生的影響進行判斷［7］。

2 國外慢性疾病患者自我管理干預現狀及進展

WHO報告，經循證研究證實，有效的治療、自我管理支持以及定期的隨訪干預是慢性疾病保健的3個重要因素［8］。

2.1 干預效果大相徑庭 國外開展慢性疾病自我管理從美國Stanford大學患者教育研究中心的慢性患者自我管理項目至今已有幾十年的歷史，尤其在高血壓、糖尿病、關節炎等慢性疾病。經過不同地域不同時間的研究發現，對于慢性疾病患者自我管理能力及最終結果而言，干預的方法起著重要的作用。據報道，根據患者所處的積極水平采取個體化的護理干預后，患者自我管理能力得到顯著提高［9］。但也有些研究認為，一些單純提供信息和知識的自我管理干預對于改善患者自我管理行為收效甚微。Ofman等［10］按照嚴格的評價標準，從16917篇文獻中挑選出102篇關于11種慢性疾病和慢性癥狀的管理文獻進行系統評價，結果顯示，抑郁患者經自我管理干預后病情有相當大的緩解(48%)，疼痛和慢性阻塞性肺疾病的緩解率為其次，說明不同種類的慢性疾病患者對疾病自我管理的能力不同，對護理干預的接受能力也不同。目前廣泛認可的觀點是，慢性疾病自我管理干預是否具有切實有效的特征大致可以表現為五個方面，即干預的定制程度，成組情境干預，反饋，強調心理上的干預和醫療保健服務［7］。

2.2 干預效果的評價方法尚未嚴格統一 國際上目前用于評價慢性疾病自我管理干預是否有效的結果測量指標大體可以包括以下方面:①主觀評價。例如關節炎的疼痛減輕、糖尿病疾病知曉度、自我管理有效感增加、臨床結局有關的健康行為的改善等;②客觀評價。包括臨床測量指標或與臨床具有強關聯性的測量指標，比如糖化血紅蛋白水平、糖尿病患者空腹血糖水平、體重下降情況和高血壓患者的血壓下降水平等。雖然到目前為止，國外對自我管理干預的體系和構成并沒有明確定義，但越來越多的研究提示，自我管理的干預措施應該包括兩個重要的方面，其一要讓患者學會解決問題的技巧，這樣有利于患者發現自己的問題并制定行動計劃去解決它;其二，這些措施要涵蓋患者生理、社會和情感3個方面［11］。

3 目前我國老年慢性疾病患者自我管理干預中存在的問題

3.1 專業人員缺乏 研究發現，國內老年慢性疾病患者的健康管理大多依托社區護理開展，而社區護理人員嚴重缺乏，其知識水平也可能與現代慢性疾病診治進展嚴重脫節。到2004年，有調查發現，社區在職護士中以中專學歷為主，職稱結構以中級、初級為主［12］。30%的非護理專業畢業生從事社區護理工作，部分護理人員無正規專業學歷，工作前沒有經過上崗培訓的單位高達48.3%。

3.2 經驗不足 我國開展慢性疾病管理至今只有短短數年，缺乏符合國情和老年患者生理心理特點的干預模式。以糖尿病為例，石蓮桂等［13］研究指出，國內開展的糖尿病自我管理干預方式多傾向于大眾式、說教式教育?；颊咛幱诒粍拥膶W習狀態，回到了醫療模式中的不能激發患者主動參與的積極性。因此，如何結合我國國情以及老年患者的生理心理特點，整合出一套有效的老年慢性疾病自我管理干預模式，是擺在護理人員面前的難題。

3.3 自我管理對慢性疾病干預的效果各不相同 李志菊等［14］在研究中就發現，不同疾病的慢性疾病患者遵醫行為不同(P＜0.01)。慢性疾病種的不同，也可能會導致患者自我管理能力及受干預的效果大相徑庭。腦梗死、高血壓患者、冠心病的自我管理效果較好，慢性支氣管炎、尿毒癥患者的遵醫行為較差［14-16］。

3.4 老年患者普遍文化程度低，健康意識不強 羅玲等［17］研究證實，用護理干預的方法來提高老年慢性疾病患者自我管理能力是可行的、有效的，應繼續發展下去。而在研究實踐過程中，研究人員發現，部分老人接受健康教育的主動性和自我保健健康投資的意識不夠強。這是由于目前老齡患者多出生在20世紀50年代左右，我國特殊的歷史背景造就了這一時期的老年人群整體文化水平較低［18-19］。張潔等［16］研究也發現，文化程度是影響冠心病健康教育效果的關鍵因素。因此對老年患者疾病自我管理能力進行干預時，更建議采用單人輔導、圖文結合、循環復習的方式進行教育，以增強干預效果，提高患者自我管理能力。此外社會支持，如家庭狀況也是影響因素，對于這部分患者要作為干預的重點對象，實施個體化干預方案［19］。

3.5 缺乏足夠的社會資源 2003年中國慢性非傳染性疾病經濟負擔達到8580.54億元，占全部疾病總經濟負擔的71.45%，占GDP的7.31%。雖然，慢性疾病自我管理正在日益受到關注和重視，但是各方面的資金缺乏也很大程度上限制了的發展。衛生部《城市衛生資源配置適應疾病模式轉變研究報告》結果表明，慢性疾病醫療費用上升主要與慢性疾病例人均治療費用增加和患病率上升有關，費用占92.27%，人口數量增加等其他因素僅占7.73%［20］。

4 老年慢性疾病患者自我管理及干預的展望

4.1 慢性疾病患者自我管理推向社區是可行且必要的 開展老年慢性疾病患者的自我管理能力的干預并不能僅僅局限在各級臨床醫院，更需要開展到社區，借助社區的資源，把教育和指導普及到每位老年患者身邊。2003年，傅東波等［21］建立中國本土化的慢性疾病自我管理健康教育項目——上海慢性疾病自我管理項目，證實了將慢性疾病管理開展到社區，帶動患者進行自我管理的必要性和可行性。在社區開展老年慢性疾病患者自我管理能力培養，既行之有效，又減少了醫務人員的勞動強度［22］。慢性疾病的康復和護理是個長期任務，大部分患者出院后需要在家中繼續接受治療和照顧，這也就提出了患者自我管理干預開展到社區的必要性。馬靜［23］也認為，持續家庭訪視護理對社區老年慢性疾病患者病情有促進其良性轉歸作用，可以提高其生活自理能力。

4.2 需要更多以醫院護理資源為基礎的自我管理干預模式 臨床綜合醫院與社區相比，具有更專業的人員和設備，如何利用這一優勢，為老年患者進行自我管理做好指導工作，引起了廣大護理人員和管理者探討。帥蘇蓉等［24］對住院心絞痛老年患者的自我管理教育研究中提示，利用醫院先進資源設備，教會了患者進行自我管理、改變了其不良生活習慣、盡可能地避免了疾病發作、提高了患者的生活質量。

4.3 可以借鑒護理程序開展慢性疾病的自我管理干預 如何借助有效的自我管理教育模式，使老年患者能在最短的時間達到有效的自我管理水平，是考量護理人員開展自我管理干預效果的標尺之一。胡雪英等［25］對上海市長橋街道89例高血壓患者進行了以提高患者自我管理能力為目的、以護理程序為慢性疾病管理模式的研究。內容包括專家咨詢、講座、沙龍，以及為慢性疾病患者提供個性化的服務等。結果顯示，患者高血壓知識的知曉率得到提高。顧銘華［26］引入護理程序模式為糖尿病患者進行飲食管理，不僅提升了患者掌握糖尿病飲食知識的廣度和深度，也大大提高了患者自我管理的意識和能力。

4.4 社會支持系統對老年慢性疾病患者尤為重要老年慢性疾病患者因其自身各方面功能退化，加之慢性疾病帶來長久的病痛，往往更需要家屬和社會的支持。如果老年人能得到家人、朋友和鄰居的關心、照顧和情感支持，他們就能對生活和疾病更充滿信心，進而激發其對慢性疾病自我管理的能力。2008年王雅麗等［27］對93例干休所空巢糖尿病老人進行研究表明，家庭環境對于糖尿病老人的疾病自我管理非常重要。只有在濃郁的家庭和親情支持氣氛中，患病老人才能夠較早、較多和較快地熟悉糖尿病防治知識和提高糖尿病自我管理水平。

4.5 借鑒國外已經成功的經驗 目前國際上對于自我管理項目的開展已取得了較為豐碩的成果，干預的方式從單一的口頭書面宣教，拓展到了多媒體視聽材料，科普網站等;干預的范圍從醫院、家庭醫師、廣泛普及到了社區，有些研究人員甚至以家庭為單位進行地區性的慢性疾病自我管理干預。我國這一項目開展較晚，實際操作也尚處于循證階段。但是可以通過對現有資料的系統整理，開展多層次科研探索等理論結合實際的方法，引入成功案例，使自我管理干預起到事半功倍的效果，使老年慢性疾病患者的自我管理能力得到提高，從而有效控制慢性疾病的發生和發展。

［1］孟春英，郭瑩，曹爽，等.“知己”健康管理模式在社區慢性病管理中的應用［J］.護理學雜志，2008，23(15):59-61.

［2］劉錚.人口學辭典［M］.北京:人民出版社，1986:180.

［3］陳靜，商洪才，張伯禮，等.重大慢性疾病防治策略、途徑與中醫藥整合調節優勢［J］.時珍國醫國藥，2008，19(1):15-16.

［4］Holroyd KA，Greer TL.Self-management of chronic disease:Handbook of clinical interventions and research［M］.0rlando:Academic Press，Inc，1986.

［5］Barlow J，Wright C，Sheasby J，et al.Self-management approaches for people with chronic conditions:a review［J］.Patient Edu Couns，2002，48(2):177-187.

［6］華麗，李紅.糖尿病患者自我管理的概念演變及最新理論模型［J］.國際老年醫學雜志，2010，31(3):132-135.

［7］龔燕青，王珍，楊妍妍，等.國外老年人常見慢性病自我管理有效性的循證依據［J］.國際老年醫學雜志，2010，31(1):41-43.

［8］韓揚揚，嚴謹.護理研究新領域:自我管理［J］.護理研究，2008，22(11B):2915-2916.

［9］李鴻鵬.Hibbard護理模式干預對老年2型糖尿病患者血糖控制的作用［J］.杭州師范學院學報(醫學版)，2007，27(3):161-164.

［10］Ofman JJ，Badamgarav E，Henning JM，et al.Does disease management improve clinical and economic outcomes in patients with chronic diseases?A systematic review［J］.Am J Med，2004，117(3):182-192.

［11］劉鵬飛，汪濤，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究進展［J］.中華護理雜志，2006，41(4):354-356.

［12］劉臘梅，李慧蘭，周蘭姝，等.國內外社區護理團隊的發展現狀及對我國的啟示［J］.解放軍護理雜志，2008，25(10A):37-38.

［13］石蓮桂，吳艷平，張麗芳.2型糖尿病患者自我管理行為與積極度的相關性研究［J］.護理學雜志，2010，25(5):10-12.

［14］李志菊，于衛華，戎敏芝，等.老年慢性疾病患者遵醫行為［J］.中國老年學雜志，2006，26(4):540-542.

［15］凌浩青，陳鳳華，陳永群，等.張江社區高血壓自我管理小組效果評價［J］.中國醫藥導刊，2009，11(9):1616-1617.

［16］張潔，雷志萍，思彩霞.健康教育對冠心病患者提高自我管理能力的影響［J］.延安大學學報(醫學科學版)，2008，6(4):140，142

［17］羅玲，戴嵐，陳堅蘭.護理干預對提高老年慢性病患者自我管理能力的效果分析［J］.廣西醫學，2011，33(4):489-490.

［18］胡蓉芳，姜小鷹.社區中老年慢性病健康教育的實施與可持續發展［J］.實用臨床醫藥雜志(護理版)，2006，2(1):64-66.

［19］葉紅霞.院外干預對心肌梗死患者自我管理及知識水平的影響［J］.中國現代醫生，2010，48(8):43-44.

［20］胡建平，饒克勤，錢軍程，等.中國慢性非傳染性病經濟負擔研究［J］.中國慢性病預防與控制，2007，15(3):189-193.

［21］傅東波，傅華，Patrick McGowan，等.上海慢性病自我管理項目實施效果的評價［J］.中國公共衛生，2003，19(2):223-225.

［22］戴真.對慢性非傳染性疾病管理的實踐與思考［J］.江蘇衛生事業管理，2008，19(4):53.

［23］馬靜.持續家庭訪視護理對老年慢性病患者日常生活能力的影響［J］.現代臨床醫學，2006，32(5):375-376.

［24］帥蘇蓉，王娟，黃健，等.對老年心絞痛病人進行自我管理教育的效果分析與評價［J］.全科護理，2007，5(12C):21-22.

［25］胡雪英，吳惠華，池一葉，等.護理程序應用于“慢性病關愛家園”護理模式探討［J］.中國醫藥指南，2010，8(2):120-121.

［26］顧銘華.運用護理程序做好糖尿病患者的飲食管理［J］.基層醫學論壇，2010，14(12):333-334.

［27］王雅麗，楊月麗，初巍巍，等.空巢老年糖尿病患者相關知識掌握和自我管理水平調查［J］.武警醫學，2008，19(7):642-644.