食管堿燒傷患兒1例觀察與護理

尹成艷，呂云芬

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200127)

兒童由于認知能力缺乏，識別危險的能力差，缺乏自身防衛能力，加上好奇心重，活潑好動，往往由于監護不當，易發生誤服事件。我科于2011年5月成功救治1例誤服強堿導致消化道灼傷的患兒，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患兒男，4歲。獨自玩耍時誤服盛放于飲料瓶內橙黃色混濁液體約50 mL，其主要成分為工業堿。出現腹痛、嘔吐咖啡色黏液、口唇腫脹、口腔黏膜紅腫、糜爛和咽喉部充血。入院后予以禁食，洗胃，胃腸減壓，保持氣道通暢，完善各項檢查，患兒入院48 h后胃腸減壓液轉為正常，即遵醫囑予鼻飼思密達(蒙脫石散)保護胃黏膜，并每2～3小時鼻飼少量糖水，逐步過渡到米湯，于入院第8天鼻飼足量配方奶，停靜脈營養。入院后第12天試拔除胃管，恢復經口進流質飲食，進食后出現反復嘔吐，胃腸鋇餐檢查示:食管狹窄，胃鏡檢查時直徑7 mm細鏡無法通過食管，診斷為化學腐蝕性食管潰瘍，食管炎，食管中下段狹窄。患兒住院20 d，病情穩定帶胃管出院，鼻飼飲食5個月，未出現感染、營養不良和胃管滑脫移位等并發癥，已收入外科行食管氣囊擴張術。

2 急性期護理

2.1 洗胃 消化道堿燒傷于1～4 d內處于急性期，及早的放置胃管，徹底、反復多次洗胃，可以最大程度的洗出腐蝕液，避免其吸附造成進一步損傷。由于此期組織液化壞死，黏膜充血水腫，因此，應選擇較細、材質較軟的胃管，置管動作輕柔，如遇阻力切忌粗暴強插，需謹慎小心，盡可能在患兒做吞咽動作時順勢插入。置管后即刻予以大量生理鹽水反復洗胃，直至洗出液清澈無滑膩感為止。避免使用中和劑洗胃，以免中和劑與強堿中和過程中產生大量氣體加重組織損傷。

2.2 保持呼吸道通暢 強堿灼傷破壞整個上消化道，包括口腔、咽喉、食管和胃。急性期由于咽喉充血水腫，引起通氣障礙，甚至呼吸衰竭，而在疤痕形成期，傷口結痂脫落如入氣道引起窒息可危及生命。因此，應監測生命體征，保持呼吸道通暢，必要時予心電監護，密切觀察呼吸頻率、節律變化以及有無高調吸氣音、呼吸困難的發生，觀察面色及氧飽和度變化。給予鼻導管吸氧2 L/min，及時清理口鼻腔分泌物，備好搶救物品，如有喉頭水腫或窒息征象，及早救治，必要時予緊急氣管切開或氣管插管。

2.3 禁食和胃腸減壓 胃腸減壓能排出胃內殘余毒物，又能觀察胃黏膜出血情況。胃空虛既有利于創面黏膜的修復，又可防止因胃食管反流而加重食管創面的損傷。因此胃腸減壓是治療上消化道灼傷的重要手段，保持胃腸減壓的通暢至關重要［1］。但持續的負壓吸引會加重消化道黏膜損傷，可采取針筒低負壓間歇抽吸的方法，每2～3小時使用60 mL針筒緩緩抽吸胃內容物，觀察吸出液的色質量，直至嘔吐好轉，胃內吸出液清亮后即停止減壓。禁食中需計算液體量和靜脈補液。由于該患兒入院后即予禁食，之后以鼻飼喂養為主，同時口腔及咽喉部有水腫糜爛潰瘍形成，削弱了口腔的正常自潔能力，因此在禁食期間需加強口腔護理，每日使用生理鹽水棉球擦拭口腔，生理鹽水漱口，貝復濟噴涂口腔潰瘍處，促進創面黏膜的修復。

3 亞急性期及恢復期的護理

3.1 留置胃管的護理 該患兒食管中下段狹窄，在外科手術干預前，將留置胃管1～3個月，因此應做好相應的護理。

3.1.1 選擇合適的胃管并妥善固定 此期應選用直徑粗的大號胃管，可以支撐食管、避免潰瘍愈合過程中組織結痂導致食管狹窄進一步加重。由于普通材料的胃管需每隔7 d更換1次，增加了患兒的痛苦，同時感染的風險也會加大，因此選擇材質更柔軟、生物相容性更好的聚氯酯PUR材料的鼻胃管(紐迪西亞公司生產的復爾凱鼻胃管)，其優點是材質柔軟易曲，內有頭端圓滑且短的引導鋼絲，管道易于通過鼻腔并安全導入胃內，內徑/外徑比值大，即相比同樣外徑型號的胃管，它的內徑更大，不易阻塞，減輕胃管對鼻黏膜的損傷［3］。明顯減少胃管留置過程中消化道出血的發生率，減少患者不適及食物反流，安全性高，可放置42 d，適用于需長期留置胃管進行管飼喂養的患兒。固定胃管時選擇低過敏舒適敷貼并裁剪至合適大小將胃管粘貼于同側臉頰，敷貼每周更換，胃管的外露部分盤曲繞于耳廓。觀察胃管周圍面部皮膚有無壓傷、發紅、皮疹和破潰。

3.1.2 確定胃管位置正確 采取簡單易行的抽取胃液測定酸堿度的方法。此法是確定胃管位置的金標準。即每次鼻飼前抽取少量胃液，使用pH試紙測定其酸堿度，如為酸性(pH約為4.5～5.5)即可判斷于胃內，插胃管時使用記號筆做好標記，每次鼻飼前檢查標記的位置，以防胃管漸漸外滑。

3.1.3 鼻飼的注意事項 選擇營養豐富的流質飲食，如全營養兒童配方奶粉、果汁、魚肉湯等，做好餐具的消毒衛生工作，鼻飼液的溫度應在38～40℃，溫度偏低或濃度過高均有可能引起非感染性腹瀉。每次鼻飼量不應超過250 mL，間隔時間小于2 h，每次鼻飼前必須確定胃管在正確位置，并抽吸有無胃內潴留，如腹脹并胃潴留量大于鼻飼量的1/2，應延遲進食時間或禁食1次。鼻飼后沖洗溫開水20 mL，可采用脈沖式沖管法，將吸附于管壁的食物殘質沖凈，并用干凈紗布包裹管端，每日更換。由于胃管存在，對咽部長時間摩擦刺激，可能導致患兒咽部不適甚至炎癥［4］。應向家長做好宣教，保持室內環境濕度適宜，避免感染，加強口腔衛生，使用鹽水漱口，如有不適可及時就醫。

3.2 心理護理 患兒為4歲學齡前兒童，由于在外科手術前需較長時間放置胃管，因此，首先鼓勵家長樹立信心，正確面對，避免在孩子面前反復強調他與眾不同，給予孩子健康全面的家庭情感支持，鼓勵孩子參加集體活動，避免過度封閉導致自卑的出現。針對其年齡特點，使用孩子接受的方式解釋為何不能吃東西，向家長說明食管堿燒傷的特點、病程和預后，解釋盡管出現了食管狹窄，待病情穩定后經外科手術大都能取得滿意效果。同時，家長對于監護不當過分自責、沮喪，護士針對家長的焦慮壓抑情緒，予以詳細耐心的解釋、安慰，鼓勵其勇敢面對，樹立其對治療的信心。

3.3 健康宣教 吞服腐蝕劑后2～3周后進入疤痕形成期，食管疤痕形成的高峰期多在6～8周，這一演變過程甚至可長達1年之久。據報道，食管狹窄的時間多在吞服腐蝕劑后4～6周，其中，10 d后發生的占14.2%，3周后占 9.5%，4周后占 33.3%，6 周后占33.3%，8 周后占 4.7%，2 年后占 4.7%［2］。由于患兒在較長的時間需進行鼻飼，若擅自經口進食，食物可對食管產生反復理化刺激，加重食管炎癥，影響愈合。因此，向家長及患兒做好健康宣教，指導其做好胃管的護理相當重要。患兒住院期間，向家長詳細介紹病情，鼓勵家長積極參與，評估其學習能力，在護士指導下學習進行鼻飼操作，說明居家照顧的重要性，不可因滿足孩子的食欲而自行吃食物。解釋胃管使用過程中可能出現的異常情況，如自行熬制的湯液應紗布過濾防止食物雜質阻塞管路;正確判斷胃管位置(酸堿測定法);掌握鼻飼的溫度食物量及胃潴留的判斷標準，保證飲食清潔衛生;鼻飼喂養半小時內應避免平臥或半臥體位，以防食物反流刺激食管;適當參加體育活動以增強體質。

4 小結

誤服強堿所造成的組織損傷多呈進行性加重，受損的組織蛋白溶解壞死可導致難以愈合的潰瘍［5］。堿具有極強的滲透性，在誤服后的10 s左右即可達到肌層，并且低濃度堿和高濃度堿具有同樣的快速滲透作用，因此，必須在第1時間給予急救，防止病情加重和后遺癥產生。積極有效的護理措施，有利于患兒的治療與康復。

［1］汪淏.過氧乙酸上消化道灼傷的護理體會［J］.中華勞動衛生職業病雜志，2007，25(12):774.

［2］劉季春，熊漢鵬，主編.食管外科學［M］.北京:科學出版社，2010:194.

［3］李建萍，王筱慧，莊海花，等.留置胃管患者鼻腔、食管黏膜損傷的防護研究［J］.解放軍護理雜志，2005，22(12):21-22.

［4］李兆婷.長期留置胃管患者的護理［J］.臨床醫藥實踐，2004，13(1):71-72.

［5］陳意生，史景泉，程天民，等主編.現代燒傷病理學［M］.北京:化學工業出版社，2008:448.