實驗室分析前質量控制淺析

陸 勝，季雄娟

(無錫市錫山人民醫院檢驗科，江蘇 無錫 214011)

隨著醫學技術的進步，實驗室檢查已經成為臨床醫生診斷疾病、觀察療效以及判斷預后的重要的手段之一。因此，如何提升實驗室檢查的質量成為廣大檢驗工作者面臨的日益突出的問題。臨床實驗室的質量控制包括分析前、分析中和分析后三個環節[1]。所謂分析前程序，ISO/IEC15189文件中明確定義為按照時間的順序，從臨床醫生開出醫囑開始，到分析檢驗程序時終止的步驟，包括檢驗申請、患者的準備、原始樣品的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳播[2]。在實驗室質量控制的全過程中，分析前階段涉及到的環節最多，且大多數環節是實驗室工作人員所無法控制的，所以分析前質量控制是保證檢測結果準確、可靠的前提。本文對實驗室分析前質量控制工作進行了總結，報道如下。

1 患者的準備

1.1 患者的生理狀態

患者處于一個良好的生理狀態是采集到一份合格標本的前提。精神緊張、情緒激動可以影響到神經-內分泌系統，使兒茶酚胺、皮質醇、血糖及白細胞等升高。而運動后，由于能量消耗、體液丟失及呼吸加劇，可造成丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌酸激酶(CK)等一時升高[3]。

1.2 患者的飲食狀況

患者飲食后對許多檢測結果都有影響。而不同食物對檢驗結果的影響也不同。普通進食后，血三酰甘油將增高50%，血糖增加15%，丙氨酸氨基轉移酶及血鉀增加15%；高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高；高脂肪飲食可使三酰甘油大幅度增高[4]。同時由于生化反應大多是比色反應，脂血標本無疑會造成比色的干擾，影響結果的準確性。所以目前多數實驗，尤其是臨床化學標本應盡可能采集空腹標本，而血脂及糞便潛血檢查需患者素食3d后進行。

1.3 藥物的影響

藥物對檢驗結果的干擾是一個重要而普遍存在的問題，它不僅影響到檢驗結果的準確性、可靠性，而且給病人的診斷和治療帶來不利的影響[5]。藥物對患者血、尿中檢測成分的影響較為復雜。如選擇蛋白檢查的腎炎患者，多使用青霉素治療，注入的青霉素90%以上通過尿液排泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢查 (干化學法出現假陰性、磺柳酸法出現假陽性)?；颊呷粢淮戊o脈推入2g維生素C，6h內或口服9片(1d 3次，每次3片)，第二天清晨排出尿內的維生素C均可使尿潛血、尿糖、尿酮體、尿亞硝酸鹽出現假陰性反應[2]。因此為了減少藥物的干擾，患者在進行某項檢測時應暫時停用對結果可能產生影響的藥物，如不能停用，應及時與檢驗人員溝通。臨床醫生最好在申請單上注明患者服用的藥物及劑量，以便檢驗人員對結果進行正確的分析與判斷。

2 標本采集

2.1 采集時間 標本采集時間要符合三原則[6]。一是最具代表性的時間，原則上應晨起空腹采集標本。二是檢出陽性率最高的時間，例如細菌培養應盡可能在應用抗生素之前采集標本等。三是對診斷最有價值的時間，如急性心肌梗死測定肌鈣蛋白于發病4～6h采集較好；藥物監測根據藥物峰值效應，在藥物分布期結束后監測，通常于輸液后2～4h進行，地高辛、毛地黃毒甙在輸液后6～8h進行檢測等。

2.2 采血時患者的體位 人的體位改變可引起血液許多指標發生變化。如從立位到臥位時Hb可下降4%；HCT下降6%;IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降11%[7]。可見采集標本時要注意患者體位的影響，一般應采用臥位或坐位。

2.3 采集具有代表性的標本 如糞便檢查時應挑取膿、血及黏液部分；骨髓穿刺、腦脊液穿刺應防止外傷性血液的進入；留取痰標本應防止唾液的混入；做尿培養時應留取清潔的中段尿等等。

2.4 正確、規范地采血 正確、規范地采血是獲取一份合格血標本的前提。避免標本溶血是保證標本質量的重要環節。標本溶血是日常生化檢驗中標本不符合要求被拒的最重要的一個原因，對生化檢驗結果有顯著影響[8]。當標本發生溶血時，LDH、Hb、AST、K+等從細胞內釋放出， 使血清測定結果偏高。因此抽血過程應盡可能避免：①抽血不暢②用力將血液從注射器推到試管中③消毒劑未干就開始采血④混勻含添加劑的試管時用力過猛等。如檢驗人員發現溶血標本后，首先要建議重新采血，如果無法重新采血，應在報告單上注明“標本溶血”，以便于醫生判斷結果的真實性與可靠性。當輸液的病人需要采血時，不能在輸液一側采集血樣，以避免血液稀釋以及高濃度的藥物成分進入血樣。

2.5 抗凝劑和防腐劑的正確使用 我們應根據檢測項目選用合適的抗凝劑和防腐劑。如EDTA鹽用于全血細胞計數和血黏度測定；肝素用于血氣分析、血黏度測定及酶學檢查；枸櫞酸鹽用于凝血檢查，且與血液以1:9的比例混合等等。做尿蛋白檢查時，尿液用二甲苯作防腐劑；而做尿液細胞計數時，用甲醛作防腐劑。

3 標本的運送、處理及保存

標本采集完后，應盡量減少運輸和儲存時間，盡快處理，盡快檢測，時間耽擱得越少，檢驗結果的可靠性就越高[2]。如精液標本采集后，應立即送檢，存放時間不得超過2h。在其存放或轉送過程的溫度，應保持在25～35℃。而血氣標本采集完畢后，應盡快送實驗室檢測，如在15min內不能檢測，將標本冰浴可穩定1h。又如室溫下血細胞中的糖酵解會以每h 5%～7%(0.4mmol/L)的速度使血糖減少，當白細胞增多或細菌污染時，血糖的損失會增加，故標本采集后須分離血漿盡快測定[9]。對于一些當天不能測定的血清或血漿成分的標本，均需分離血清或血漿后放冰箱保存。

4 建立和完善分析前質量控制制度

目前多數醫院的實驗室都有較完善的分析中和分析后質量控制制度，但是分析前階段由于存在許多實驗室難以控制的影響因素，所以分析前質量控制是個薄弱環節，分析前變異必然影響檢驗結果的準確性、可靠性和時效性[10]。正因為如此，檢驗人員必須高度重視分析前質控在整個質量控制體系中所占的地位，筆者結合工作經驗以及我院的實際情況歸納了以下幾條措施：

4.1 由檢驗科結合本院實際情況制定一份“臨床標本采集及送檢規范”，印刷成冊后發放到每個病區及相關科室，人手一冊，作為規范化管理的依據。

4.2 利用業務講座的機會，由檢驗科工作人員對護理及相關人員進行標本采集、送檢及相關知識的培訓，每年不得少于一次。

4.3 建立標本接收及退回制度。對于拒收的標本，檢驗人員必須在回單上簽名及注明拒收的原因，如標本溶血或脂血等。

4.4 定期與相關病區及臨床科室進行聯系溝通，針對前一階段出現的問題進行分析總結，以避免類似的問題再次出現。

4.5 檢驗人員利用與患者接觸的機會，對患者進行一些必要的宣講，使患者了解一些標本采集的常識以及患者必須注意的事項。

4.6 檢驗人員也必須不斷地提高自身的業務水平。由于分析前質量控制涉及的內容非常廣，隨著新技術的不斷應用，新的問題會不斷出現，所以只有提高自身學術水平才能解決各類新問題。

總而言之，只有把分析前質量控制工作做好了，才能全面提升檢驗質量，為臨床提供一份合格的檢驗報告。同時在醫患矛盾日益突出的今天，也能減少醫療差錯的發生，提高醫療質量，改善醫患關系。

[1]范列英,楊 藺,秦 臻,等.運用六西格瑪進行分析前檢驗質量控制[J].中華檢驗醫學雜志,2007,30(2):220-221.

[2]叢玉隆.臨床實驗室分析前質量管理及對策[J].中華檢驗醫學雜志,2004,27(8):483-487.

[3]王桂東.影響臨床實驗室分析前質量因素及對策[J].華北煤炭醫學院學報,2009,11(6):811-812.

[4]聶尚丹,張孝俠,李印龍.醫學檢驗實驗室的分析前質量管理[J].中國當代醫藥,2010,17(1):134-135.

[5]梁慶華,黃 金,陳 暉.臨床檢驗科加強分析前質量管理應采取的舉措[J].實驗與檢驗醫學,2010,28(2):169.

[6]楊振華.臨床實驗室質量管理[M].北京:人民衛生出版社,2003:99-107.

[7]秦曉光.分析前階段質量保證[J].中華檢驗醫學雜志,2006,29(1):92.

[8]陳 秀,彭海林.溶血對常規生化檢驗結果的影響[J].實驗與檢驗醫學,2009,27(6):693-694.

[9]周 新,府偉靈.臨床生物化學與檢驗[M].第4版,北京:人民衛生出版社,2009:47.

[10]袁 慧,曾小麗,蔣朝暉,等.2003年至2006年北京安貞醫院檢驗科標本不合格的特點分析及對策 [J].中華檢驗醫學雜志,2007,30(6):692-693.