臨床微生物檢驗質量保證和持續改進

帥麗華，胡志堅，孫曉紅，周會祥

(九江學院附屬醫院檢驗科，江西 九江332000)

臨床微生物檢驗質量保證和持續改進

帥麗華，胡志堅，孫曉紅，周會祥

(九江學院附屬醫院檢驗科，江西 九江332000)

當今世界,微生物檢驗的新型技術發展很快,如PCR技術、蛋白芯片技術等，極大地豐富了臨床微生物的檢測手段，縮短了檢測時間，大大促進了臨床微生物檢驗的發展。但仍然不能取代細菌培養與藥敏試驗及免疫學檢驗這些傳統的檢驗技術,它們在臨床微生物檢驗工作中，仍然具有舉足輕重的作用。為了使臨床微生物檢驗工作能更好地滿足于臨床需求，非常有必要加強臨床微生物檢驗的質量管理工作。臨床微生物檢驗的質量保證是一個動態的質量管理系統，包括從患者準備、標本采集、標識、保存、運送、處理、檢驗、結果分析和報告，直至臨床醫師的理解和應用，其中任一環節出現問題，都有可能導致檢驗失敗。加強臨床微生物檢驗的質量管理，制定持續性的改進計劃，是現實可行的措施。

臨床微生物檢驗；質量保證；持續性改進

由于人類生存環境中的微生物種類繁多，體積微小，一些苛養菌、不常見菌和疑難菌培養困難，加之近年來多重耐藥菌甚至泛耐藥菌株的出現，直接影響到感染性疾病的有效診治。因此，有必要加強臨床微生物檢驗的質量管理，引進持續性的質量改進機制，使臨床微生物檢驗能更好的服務于臨床。下面以細菌培養與藥敏試驗技術為主,從環境及儀器設備的監控，標準化操作規程的制定，培養基、試劑和抗血清的選擇與購進，標本采集、標識和前處理，職員素質，室內質量控制，室間質量評價，檢驗報告的核對和對結果的解釋，檢驗后的質量管理和改進九個方面逐項闡述其工作要領。

1 環境及儀器設備的監控

檢驗前微生物實驗室應控制好環境、冰箱、孵育箱等的溫度、濕度，所有儀器設備要按規定定期進行保養、維護、校正并加以記錄，出現異常情況應及時處理。

2 標準化操作規程

每個微生物實驗室應制定自己切實可行的操作規程，并使其標準化、規范化。內容應涉及實驗的所有方面，包括試劑的準備，操作方法，質量控制和安全等方面，均應依據CLSI或衛生部或權威機構的政策和操作步驟為準則。所有職員都應遵守操作規程的規定，新的規程和對現存規程的任何修改都必須符合臨床和實驗工作的需要。

3 培養基、試劑、抗血清的選擇與購進

應購買質量好、合乎要求的產品，要及時進行質檢，包括外觀、批號、有效期、PH值等進行初步評估，并按要求保存。對培養基筆者比較贊同實驗室自己配制，一定要選擇優質的原材料，自行配制的培養基新鮮，表面濕度好，利于細菌生長，但一定要做好室內質控工作。如配制哥倫比亞血瓊脂培養基 (即通常所說的血平皿)的干粉劑可選購OXOID產品或法國梅里埃產品；用于藥敏試驗的MH瓊脂粉可選購OXOID產品或北京天壇的產品，用于增菌的巰基乙酸鹽肉湯干粉和腦心浸液法國梅里埃公司有售，國內也有如上海長征醫院的周庭銀教授的專利產品可用。

4 標本采集和前處理

對于標本采集，包括患者準備、標本采集的時機、時間、部位、方法、標本保存和運送，通常由臨床醫護人員，有時則由患者本人來執行。標本采集的前期工作實驗室最難控制，但它對檢驗結果的可靠性和準確性至關重要。如尿液標本的采集，經嚴格無菌操作收集的尿液和患者自行收集的中段尿相比，結果準確率相差甚大，盡管有一些方法(如尿液的菌落計數和亞硝酸鹽的檢測等)可以初步鑒別致病菌和污染菌，但經常會出現錯誤結果。因此，建議有條件的醫院設立專門的采樣間，培訓專業人員對患者進行清洗、消毒和采樣，使標本采集操作規范化、標準化；或者以多種方式對臨床醫護人員進行培訓，對老職員要抓住技術更新要點進行培訓，將標本正確采集納入新員工的崗前培訓計劃中，并向臨床各科室發放標本采集手冊，指導標本采集工作。標本的前處理對致病菌的檢出亦很重要，尤其是一些有菌部位的標本，如痰液、分泌物等，培養前應對其進行直接涂片革蘭染色，甚至抗酸染色，鏡檢時，與WBC伴行的是何種菌，何種菌即為致病菌[1]，此項基本技術對致病菌的檢出甚為有利。使用痰液化劑將痰液化處理后再接種平皿，可將包裹在粘液中的細菌釋放出來，也更有利于產生物被膜的病菌的檢出。又如取分泌物和腦脊液分別加入巰基乙酸鹽肉湯和腦心浸液肉湯中進行增菌等，這些都可明顯提高病菌檢出率。

5 職員素質

和臨床檢驗、生化檢驗相比，目前微生物檢驗更多的依靠形態學、理學性質和生化反應，檢驗的每一步驟均需要有較強的分析判斷能力，因此，職員的基礎知識、工作經驗就顯得更為重要，要有邏輯的、分析性的、開放的頭腦，思維要活躍，知識面要廣，考慮問題要全面。為此，檢驗人員必須積極地學習和鉆研，不斷地進行專業知識和技術的更新，提高專業技術水平，要有強烈的團隊精神和敬業精神，實驗室負責人應提供各種機會讓職員參加各種繼續教育和培訓，要學會分享別人的工作經驗。

6 室內質量控制

6.1 參考菌株的選擇和保存 目前參考菌株來源主要有美國典型菌種保存中心(ATCC)和英國國家典型菌種保存中心(NCTC)[2]，實驗室常規使用的標準菌株多來自ATCC。標準菌株可采取以下方式保存：(1)普通血平皿4℃保存，此法只適合短期(一月內)保存。(2)-20℃以下低溫保存，此法可保存菌種1～3年，苛養菌可使用15%脫脂牛奶或VIABANK菌種保存管；非苛養菌可用無菌紙片從平皿上刮取純培養物放入一次性離心管中，均于-20℃以下保存。(3)按上述方法-70℃以下超低溫保存，此法可較長期保存菌種。

6.2 試劑、試紙、診斷血清的質量控制 氧化酶、觸酶、凝固酶試劑每d使用時要用已知陰性、陽性菌株做對照，β-內酰胺酶試紙、診斷血清、抗原檢測試劑每次使用均要設陰、陽性對照，染色液可每周質控一次。但革蘭染色是細菌鑒定的關鍵之一，為防止錯判染色結果，導致錯誤的鑒定方向，可用新鮮的金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌標準菌株與待檢菌放在同一玻璃片上，以確保待檢菌染色結果的可靠性。分枝桿菌的涂片染色包括金胺-羅丹明熒光染色法和妻尼氏染色法。金胺-羅丹明熒光染色法可明顯提高分枝桿菌的陽性檢出率[3]，但陽性后，要用妻尼氏染色法確證。實驗室應建立多種染色方法，以防漏檢。

6.3 培養基的質量控制 使用的培養基每個品種每批次應取總數的3%做無菌試驗、生長試驗，合格方能使用。如對于選擇性培養基應至少選1株可生長、1株被抑制菌進行接種培養，可生長菌應生長良好，被抑制菌不生長，其生長試驗才算合格。更換新批號的MH瓊脂時，應用慶大霉素對ATCC27853和復方磺胺甲噁唑對ATCC29212分別監測瓊脂中Ca2+、Mg2+濃度和磺胺抑制物，復方磺胺甲噁唑對ATCC29212的抑菌圈直徑＞20mm。鑒定和藥敏用的板條每批次應用標準菌株測試其有效性，過期應丟棄。

6.4 藥敏紙片的質量控制 藥敏紙片應-20℃以下低溫保存，盡量避免反復凍融，當其批號或廠家更改時，要先做1次質控以確證紙片的有效性，才能進行常規試驗。所用標準菌株盡量減少傳代次數，并用新鮮菌株做質控。制定切實可行的質控程序，以保證藥敏實驗的有效性。如：連續監測某藥對標準菌株的藥敏結果20次，每d一次，若超出質控允許范圍(參見最新CLSI文件)次數≤3，則改為每周質控一次。之后若出現質控值超出允許范圍的情況，應積極查找原因并采取相應措施進行處理，然后再確定是繼續每周一次的質控，還是改為每d一次，連續5d，判斷問題是否解決，根據結果考慮是改回到每周一次的質控，還是繼續每d一次的質控，直至20次中超出質控允許范圍次數≤3，再改為每周質控一次。對質控數據應定期回顧，只有質控結果在允許范圍內才可以報告實驗結果。如果質控結果不在允許范圍內時，要重復操作，確認操作是否嚴格遵守了操作規程，是否用錯了試劑，核對其有效期、批號和是否被污染等。

7 室間質量評價

室間質量評價不僅僅是簡單的考核，而是用最新的知識來教育提高各細菌室的整體水平。我國各實驗室的水平參差不齊，參加室間質量評價是很重要的學習和提高方法，應盡可能多地參加室間質量評價，如WHO、衛生部、香港和澳大利亞以及省內的微生物室間質評，學習苛養菌、不常見菌和疑難菌的鑒定思路和方法，通過常年的參與，一定能掌握許多新知識，新技術，新方法。

8 檢驗報告的核對和對結果的解釋

檢驗工作完成后，要核對患者的基本信息、鑒定和藥敏結果，綜合分析檢驗結果，正確及時地發出報告。陽性結果應盡快發報告，以爭取時間搶救患者。耐藥菌株的產酶情況及預示的耐藥特性要通報臨床，指導臨床用藥，真正發揮臨床微生物檢驗在抗感染治療和預防中的作用。如：檢出一株致病菌為MRSA，發報告時不僅要讓臨床知道這是一株耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，而且要讓臨床醫生明白它對所有β-內酰胺類包括青霉素類、頭孢類、含酶抑制劑、碳青酶烯類都耐藥[4]。有些醫院的醫師，你報告他們是MRSA株，報告單上也注明了頭孢西丁、苯唑西林都耐藥，他們還問你頭孢類可不可用，這說明與臨床溝通不夠，必要時可在報告單上加上其耐藥特性的注釋。對危重患者的會診應有資深的微生物檢驗專業人員參與，對快速制定和修改抗生素用藥方案大有裨益。

9 檢驗后的質量管理和改進

加強與臨床的聯系和溝通，對于可疑的陰性結果或與臨床不符的結果，要與臨床醫師共同探討，找出可能的原因，不斷提高診斷水平。對于所分離的特殊菌株，可設法保存，以利于今后的科研工作。經常征求醫護人員和患者的意見，重視醫師和患者的投訴和抱怨，定期對質量保證工作進行評價，召開質量改進會議，讓所有職員回顧實驗室檢測和質控結果，知道存在的問題和克服的辦法，不斷調整和改進質量保證系統。

總之，臨床微生物檢驗有其自身的特點，在分離鑒定的過程中涉及的內容十分廣泛且復雜，再加上待檢微生物本身就有多樣性和變異性，所以臨床微生物檢驗是高干擾性、高技術性和高嚴謹性的高度復雜的試驗。還應注重其適用性，只有臨床醫師按照檢驗結果用藥后，患者癥狀明顯好轉，臨床療效顯著，才能說明實驗室檢驗是成功的、適用的。為此，從事臨床微生物檢驗的職員必須具有較好的業務素質和敬業精神，要勤于學習和探索，要有嚴謹求實的作風和對新事物的敏感性，嚴格遵守質量控制原則，另外實驗室應配備有足夠的人力、物力資源等，這是高質量完成臨床微生物檢驗任務并使質量持續改進的首要條件?，F今多數實驗室正在準備或已經通過ISO15189實驗室的認可工作，做好和落實以上九個方面的工作是必不可少的，也只有把傳統的基本的檢驗工作做好了，才有可能應對各種挑戰，如新型致病菌的出現、致病菌的耐藥性變遷、產生物被膜菌的檢出和聯合用藥問題等等。保證微生物檢驗的質量并使之不斷改進是臨床微生物檢驗工作必要的舉措。

[1]帥麗華,周會祥,孫曉紅,等.20株棒狀桿菌屬細菌的鑒定和藥敏試驗[J].臨床檢驗雜志,2009,27(2):140-141.

[2]肖代全.臨床微生物檢驗的質量控制[J].檢驗醫學與臨床,2008,5(19):1208-1209.

[3]劉文閣.對影響臨床微生物檢驗質量因素的分析[J].衛生職業教育,2005,23(14):131-132.

[4]National Committee for Clinical Laboratory Standards.M2-A9:Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests[S].Approved standard,9th ed.Wayne,PA,USA:NCCLS,2006.

R446.5

B

1674-1129(2012)05-0456-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2012.05.012