甲狀腺再次手術中解剖顯露喉返神經的臨床意義

陜西省渭南市第二醫院腫瘤外科 （渭南714000） 李力鵬 趙 華 李小軍

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥，文獻報道甲狀腺手術引起的喉返神經損傷率國外為0.5%～5%［1］，國內為1.6%～11.9%［2］。甲狀腺再次手術時，因其解剖層次不清，粘連嚴重，手術難度增大，喉返神經損傷率要明顯高于初次手術［3］。筆者回顧性分析我們三家醫院2001年1月至2010年12月間甲狀腺再次手術的經驗，探討顯露喉返神經與喉返神經損傷的關系。

臨床資料

1 一般資料 甲狀腺再次手術患者232例。其中男102例，女130例。年齡24～72歲，中位年齡45.1歲。再次手術距首次手術時間為5d至11年。232例患者分為兩組：未解剖顯露組130例，其中甲狀腺癌76例，良性甲狀腺疾病54例；解剖顯露組102例，其中甲狀腺癌70例，良性甲狀腺疾病32例。

2 方 法 86例良性病變，行單側甲狀腺次全切除34例，單側甲狀腺全切除術30例，雙側甲狀腺次全切除術22例。甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌局限于一側的行腺葉＋峽部切除132例，病變位于雙側的行甲狀腺全切除12例，其中解剖組乳頭狀癌68例皆行Ⅵ區淋巴結清掃；髓樣癌2例，行甲狀腺全切除1例，行甲狀腺全切除＋患側功能性側頸清掃1例。喉返神經雙側顯露者10例，其中4例行氣管切開，術后3d堵管3例，術后1周堵管1例。術后1周拔管3例，術后1月拔管者1例，單側顯露者92例，未行氣管切開。手術共顯露喉返神經112根。①甲狀腺癌再次手術顯露喉返神經方法：切斷帶狀肌后即可暴露甲狀腺殘葉區和氣管食管溝，于第一次手術未接觸的氣管食管溝暴露喉返神經，見到縱行的銀白色條索狀影疑為喉返神經時，由下向上分離解剖，上至原術區瘢痕處，下至胸骨切跡水平，在瘢痕內小心分離，確認喉返神經，然后神經拉鉤牽開神經，清掃氣管食管溝淋巴脂肪至氣管前，見到上次手術縫線者先予以拆除，保護神經至入喉處。在喉返神經暴露之前不行組織成簇切斷結扎，暴露后確保神經安全的情況下斷鄰近組織。鄰近神經的血管組織結扎盡量用3－0絲線結扎，以減少線結所致的瘢痕，預防瘢痕增生壓迫神經影響功能。神經附近的細小出血點避免用電凝止血，防止電傳導對神經的損傷，將甲狀腺殘葉及同側Ⅵ區淋巴脂肪組織進行連續整塊切除。②甲狀腺良性疾病再次手術顯露喉返神經方法：在第1次手術未侵擾的甲狀腺下動脈下方的位置尋找喉返神經，喉返神經在未跨過甲狀腺下動脈以前，位于頸動脈鞘、氣管和甲狀腺下動脈三者之間的疏松結締組織內，在此三角內細心解剖，一般可發現該神經。要做到顯露喉返神經時操作細致，一定要有耐心，膜性解剖，邊撐起薄層組織邊切開，有血管處仔細結扎，避免出血后致術野模糊出現盲目鉗夾或盲目縫扎，采用吸引器吸引并看準出血點后準確止血，在神經旁盡量少用電凝止血，以免電熱灼傷神經。處理甲狀腺下動脈，要求囊內處理其分支并切斷結扎；分離顯露喉返神經時血管鉗分離方向一定要在氣管食管溝內喉返神經走向平行方向撐起薄層組織，確認銀白色神經纖維后電刀切開；避免強力向內側牽拉甲狀腺，以免連同食管翻起，誤入層次。處理血管時，尤其是甲狀腺下動脈及其分支時，需仔細操作，避免大塊結扎牽拉神經引起暫時性喉返神經麻痹。喉返神經在甲狀腺軟骨下角與環狀軟骨組成的關節后方入喉處位置一般較固定，有時也可先顯露該處，再從上向下分離追蹤，同法分離保護之，在該處附近分離應更加小心，神經有營養血管分支，且神經在入喉處有2～3個分支，避免出血后反復盲目止血而誤傷神經及其分支。鑒于顯露喉返神經有可能造成的挫傷，可術中沿喉返神經周圍浸潤注射神經營養藥物，對喉返神經的刺激起到保護、恢復功能的作用。總之，解剖顯露喉返神經，要做到“顯露而不游離”，既不增加損傷喉返神經的機會，同時可以做到心中有數，直視下穩妥處理神經周圍組織。

3 結 果 術后兩組病人共有24例出現喉返神經損傷，損傷率約10.3%。甲狀腺癌再次手術中，未解剖組16例有一側聲帶麻痹，出現聲嘶，無雙側聲帶麻痹。其中12例經保守治療2周恢復正常，2例經保守治療3個月恢復正常，皆為暫時性損傷；有2例永久性損傷，雖經重新在手術顯微鏡下行喉返神經探查及吻合術，術后隨訪3年以上仍未恢復，喉鏡檢查左右側聲帶麻痹各1例。甲狀腺癌未解剖組喉返神經損傷率為21.1%，其中暫時性損傷率18.4%，永久性損傷率2.6%。解剖組有2例暫時性損傷，經保守治療2周恢復正常，解剖組暫時性損傷率為2.9%，永久性損傷率為0，兩組之間的損傷差異有統計學意義（P＜0.05）。在良性甲狀腺疾病再次手術病例中，未解剖組損傷6例，其中2例病變位于腺葉背側，4例病變腺葉體積較大且與周圍組織解剖關系不清，損傷率為11.1%，皆為暫時性損傷，經保守治療2周至1個月后恢復正常。解剖組無損傷，損傷率為0，兩組之間的損傷差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人皆無手術死亡。

討 論

1 喉返神經的解剖及常規暴露要點 喉返神經起源于迷走神經，左喉返神經勾繞主動脈弓上升，位置較深且距正中平面較近，行程也長，所以多在氣管食管溝內上升，且多位于甲狀腺動脈后方。而右喉返神經勾繞鎖骨下動脈斜行向上，距正中線較遠，位置較淺，并多斜行與甲狀腺下動脈的分支互相交織及位于其前方［4－5］。喉返神經上行于甲狀腺背面氣管食管溝，常于環狀軟骨和甲狀軟骨下結節關節之側方進喉內肌。我們術中解剖發現，喉返神經入喉前多分為2支，少數為1支或3～5支，呈銀白色。據國內文獻報道［6］，37.3%～44.5%的喉返神經有分支，部分喉返神經分支之間或分支與交感神經鏈之間存在交通，形成袢狀，稱為喉返神經袢。鑒于喉返神經在位置、分支及其形態上的諸多變異，解剖顯露喉返神經就顯得尤為重要。尋找喉返神經的方法有以下幾種：①以甲狀腺下動脈為標記尋找喉返神經。甲狀腺下動脈分支多，在尋找顯露時易出血致盲目止血而損傷神經。②以氣管食管溝作為喉返神經走形的標記進行尋找。此種方法容易誤入解剖層次而傷及食管外膜。③從神經入喉處尋找。于甲狀軟骨下角下0.15cm處即環甲關節后外側附近，分開脂肪組織和甲狀腺側韌帶纖維后即能見到神經進入咽下縮肌下部的深面而入喉，該處位置恒定不變，易于顯露，但有豐富的小血管網且可能存在分支。分離時容易出血而損傷神經及其分支。以上三種方法各有優缺點。我們尋找喉返神經的體會是“一觸、二摸、三看”。一觸：觸環甲關節位置，定喉返神經上下位置及入喉部位；二摸：摸氣管食管溝，定喉返神經前后位置；三看：看甲狀腺下動脈及其分支，定喉返神經內外位置，分辨兩者關系。三維定位后，于甲狀腺外科被膜外，在三個解剖標志之間解剖顯露喉返神經。

2 甲狀腺癌再次手術中顯露喉返神經的意義①解剖神經首先將未受影響的部分解剖出來，再向瘢痕中解剖，禁忌首先在瘢痕中解剖是我們掌握的原則；②我們把頸段喉返神經以甲狀腺下動脈為界分為上下兩段，動脈以上為位于甲狀腺背側與甲狀腺關系密切部分，易受第一次手術影響，也是容易損傷的部位，動脈以下為僅行甲狀腺手術不涉及的部位，為再次手術選擇解剖神經的部位；③在甲狀腺下動脈以下，喉返神經位于頸動脈鞘、氣管和甲狀腺下動脈三者之間的疏松結締組織內，在此三角區內解剖出縱行的銀白色條索狀物即為喉返神經，沿神經向上解剖至甲狀腺下動脈，下動脈與神經交叉處至腺體之間多分為數支，分支間常有吻合支，分離過程中極易造成出血，必須在直視下保護神經的同時處理甲狀腺下動脈及其分支；④甲狀腺下動脈以上的喉返神經與第一次手術造成的瘢痕粘連，切除范圍越大，粘連越重，甚至將神經包裹，給神經的解剖帶來很大的困難。⑤向上解剖至神經入喉處，此處亦是神經損傷的常見部位，喉返神經入喉處相對固定，但神經入喉前多有分支且甲狀腺上極后方與下咽縮肌間有一靜脈叢，分離過程中易發生出血，若有活動性出血，直視下小蚊氏鉗鉗夾，并用3－0細絲線結扎，勿用電凝止血，以免造成神經熱輻射損傷。甲狀腺癌初次手術不當，未做到腫瘤的根治及中央區淋巴結的徹底清掃，常須再次處理［7］。由于再次手術中手術區域的瘢痕形成，解剖結構紊亂及周圍組織水腫，常使喉返神經與腺體、腫瘤或中央區淋巴結粘連，易造成損傷。本組有18例病人出現神經損傷。國內學者認為顯露喉返神經在甲狀腺切除術中可顯著降低喉返神經的損傷率［8］。本組在甲狀腺癌再次手術中未解剖組損傷率為21.1%，解剖組損傷率為2.9%，兩組之間的損傷差異有統計學意義（P＜0.05）。因此在甲狀腺癌再次手術中常規顯露喉返神經對預防喉返神經損傷，特別是神經切斷、縫扎等永久性損傷，具有積極意義。

3 甲狀腺良性疾病再次手術中顯露喉返神經的意義 文獻［9］報道甲狀腺再次手術喉返神經損傷高達3%～10%，對于非專科醫生而言，這個比例更高。本組有6例患者出現神經損傷，其中2例病變位于腺葉背側，4例病變腺葉體積較大且與周圍組織粘連，解剖關系不清。本組中未解剖組損傷率為11.1%，解剖組損傷率為0%，兩組間的損傷差異有統計學意義（P＜0.05）。故在甲狀腺良性疾病再次手術中顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷是有意義的，特別是病變居腺葉背側、病變腺葉巨大及局部解剖關系不清者，顯露喉返神經就顯得尤為重要。

綜上所述，在甲狀腺再次手術中，顯露喉返神經可以降低喉返神經損傷率，尤其在甲狀腺癌的再手術中，顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷有積極的意義。

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［9］ 黃耿文，楊連粵.甲狀腺癌的再次手術治療［J］.中國實用外科雜志，2004，24（10）：589－590.