腹腔鏡在腹部多臟器聯合手術中的應用

陜西省安康市人民醫院（安康725000） 蔣 宏 陳雙江 趙云飛 王 偉 成 勇

腹腔鏡多臟器手術是指在同臺腹腔鏡手術中同時處理兩個以上病灶的手術。減少了手術創傷，充分體現了腹腔鏡手術的優越性［1］。我院自2008年10月至2011年7月，共施行腹腔鏡聯合手術60例，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 腹腔鏡聯合手術患者60例，年齡26～65歲。其中42例收治在外科，18例收治在婦科。60例術前均已確診。

2 手術方法 60例腹腔鏡多臟器手術的手術方式包括：腹腔鏡膽囊切除加卵巢囊腫剝除27例，腹腔鏡膽囊切除加單側附件切除11例，腹腔鏡膽囊切除加子宮肌瘤剔除3例，腹腔鏡膽囊切除加全子宮切除7例，腹腔鏡膽囊切除加次子宮切除加雙側附件切除6例，闌尾切除加卵巢囊腫剝除4例，膽囊切除術加脾切除術1例，膽囊切除加右半結腸癌根治術1例。本組均采用氣管內插管全麻，術前不留置胃管，常規留置導尿。器械采用日本奧林巴斯公司全套腹腔鏡器械，美國威利公司生產的結扎速血管閉合器（Ligasure簡稱結扎速），及國產杯狀舉宮器；子宮粉碎器及常規腹腔鏡手術器械。首先在臍輪上緣穿刺形成CO2氣腹，氣腹壓在12～14mmHg；形成氣腹后穿入10mm穿刺套管，放入腹腔鏡常規探查腹腔，明確病灶的性質和部位，決定手術后腹腔鏡直視下合理安排操作孔的位置，盡量兼顧聯合手術區域，必要時增加1至2個穿刺孔。①膽囊切除加子宮切除、子宮肌瘤剔除術：膽囊切除術先頭高足低位，按三孔法常規切除膽囊，將膽囊放人標本袋中，暫時留置于腹腔。然后改為足高頭低位，于左下腹分別置入5 mm和10mm套管針，用結扎速和單極或者雙極鉗按照子宮切除手術步驟切除子宮。子宮全切除手術將子宮和膽囊從陰道取出；次全子宮切除以及子宮肌瘤剔除手術，將子宮體和剔除的子宮肌瘤從左側擴大的操作孔粉碎后取出，膽囊也從此孔取出。②膽囊切除加附件手術加闌尾切除術：先頭高足低位，按三孔法常規切除膽囊，將膽囊放入標本袋中，暫時留置于腹腔。隨后處理闌尾：于右側麥氏點置入1個5mm套管針，暴露右髂窩見到闌尾后用分次電凝闌尾系膜，電凝鉤切斷（必要時生物夾夾閉闌尾血管）；闌尾根部用1號微喬線套扎后切斷，殘斷用電凝棒電凝，標本放入標本袋。然后改為足高頭低位，于左下腹置入10mm套管針，行卵巢囊腫剝出術、附件切除術。將切除的所有標本從左側擴大的操作孔取出。③脾切除加膽囊切除術：采用頭高足低位，按三孔法常規切除膽囊，將膽囊放入標本袋中，暫時留置于腹腔。隨后于左下腹分別置入5mm和10mm套管針，用結扎速和單極或者雙極鉗按照脾切除手術步驟切除脾臟；將切除的所有標本從左側擴大的操作孔取出。④膽囊切除加右半結腸癌根治術：先頭高足低位，按三孔法常規切除膽囊，將膽囊放入標本袋中，暫時留置于腹腔；然后分別在右肋緣下，左下腹反麥氏點各穿入5mm，10mm穿刺鞘一個，按右半結腸癌根治術常規手術操作。將切除的所有標本從左側擴大的操作孔取出。

3 結 果 60例腹腔鏡多臟器手術均獲得成功，無1例中轉開腹手術，未發生術后并發癥。手術時間30～216min，術中出血5～130ml；術后腸功能恢復時間6～45h。術后肛門排氣后給予流質或低脂半流質飲食，無明顯腸脹氣發生；患者術后疼痛輕微，術后住院4～8d。

討 論

以往外科疾病合并婦科疾病特別是上腹部的外科疾病常需分科分階段手術，不得不通過延長切口或另做切口來完成，甚至被迫分次手術治療，給病人造成較大的創傷和痛苦［2］。腹腔鏡充分發揮了器械臂長、操作靈活、視野清晰且可大范圍移動的優勢，使利用同一創口處理不同部位的多個病灶成為可能。跨科腹腔鏡聯合手術拓寬了腹腔鏡手術領域，對于相距較遠的病變，戳孔數目在4～6個，即可完成聯合手術，有些不需增加戳孔數目即可完成聯合手術；同時腹腔鏡手術明顯減少了術后腸粘連發生的機會［3］，充分體現了腹腔鏡切口微小、恢復快、住院時間短、費用低，可多病聯治的優越性。

1 腹腔鏡多臟器手術的適應證 在外科疾病與婦科疾病并存時如慢性膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉、闌尾炎、子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤需要手術時，如果病情允許，無禁忌證均可以行腹腔鏡下多臟器聯合手術治療。惡性腫瘤能否行聯合手術，目前具有爭議，本組闌尾切除術加脾切除術加右半結腸癌根治術1例取得成功，效果良好。相信隨著技術提高及器械的改進，手術適應證的范圍會更廣。

2 腹腔鏡多臟器手術的注意事項 腹腔鏡聯合手術應注意事項：①必須嚴格掌握手術適應證：腹腔鏡聯合手術的確定，一般要求在術前對不同病灶的診斷就應明確，且有手術指征。切忌為了聯合手術而盲目擴大手術適應證。②術前準備很關鍵：術前常規行腸道及婦科陰道等準備。③手術操作必須遵循外科、婦科等相關學科手術原則，避免并發癥的發生。詳細的術前手術設計是手術成功的必要條件。④手術設計應遵循微創、美觀、省時的原則，盡可能減少穿刺孔的數目，合理選擇操作孔的位置，能做到不同病灶的處理可互用不同的主次操作孔。如膽囊切除術加下腹部手術（如闌尾、子宮附件）可將右肋下及劍突下穿刺孔下移2～3cm，以利于上、下腹手術的順利進行。⑤腹腔鏡聯合手術應盡量避免無菌手術與有菌（或感染手術）同時進行，無法進行的也應遵循先清潔后污染的原則。⑥開展腹腔鏡聯合手術的醫師應具有相關學科的臨床專業知識及手術經驗。特別是跨專科的不同手術的聯臺操作，一定要有相關專科醫師的參加，進行指導或協作完成手術。如婦科手術請婦科醫師共同完成手術，以保證手術質量，減少術中、術后并發癥的發生［4－5］。術者應具有熟練的腹腔鏡操作技術，如有困難應適時中轉手術，以免發生意外。

總之，腹腔鏡多臟器聯合手術是可行的，術前病例選擇及完善的術前準備，術中要遵守多學科手術及處理原則，認真仔細，嚴防并發癥的發生是手術成功的關鍵。本組腹腔鏡多科疾病聯合手術具有切口微小、恢復快、住院時間短、費用低，可多病聯治的優越性，值得推廣應用。

［1］ 鄭成竹，胡旭光.腹部外科手術中聯合臟器切除：腹腔鏡聯合手術［J］.中國實用外科雜志，2005，25（8）：453－454.

［2］ 吳 畏，阮景德，張陽德，等.腹腔鏡聯合手術［J］.中國內鏡雜志，2004，10（10）：41－43.

［3］ 朱江帆.我國微創外科技術在普通外科領域中發展現狀與展望［J］.中國微創外科雜志，2006，6（2）：87－90.

［4］ 王 偉，張曉媛，孫曉秦，等.腹腔鏡在子宮切除術中的應用［J］.陜西醫學雜志，2011，40（10）：1305.

［5］ Ailaf ME，Hsu TH，Sullivan W，et al.Simultaneousllaparoscopic prosthetic mesh inguinal herniorrhaphy during trans peritoneallaparoscopicradicalprostatectomy［J］.U－rology，2005，62（6）：1121.