硬性角膜接觸鏡對(duì)30例不同階段圓錐角膜的矯正與治療作用

西安市第一醫(yī)院 （西安710002） 張學(xué)輝 易建華

圓錐角膜是一種病因不明的非炎癥性角膜擴(kuò)張性變性，常造成高度近視散光和不同程度的視力損害。好發(fā)于15～20歲青年人，70%雙眼發(fā)病，開(kāi)始先單眼發(fā)病繼而累及另眼［1］。由于發(fā)病年齡正當(dāng)青少年時(shí)期，常因形成高度近視散光無(wú)法通過(guò)一般的屈光矯正獲得良好的矯正視力，對(duì)生活和學(xué)習(xí)造成一定的影響。早期的部分病例可通過(guò)框架眼鏡或軟性角膜接觸鏡進(jìn)行一定的視力矯正［2］。而病情進(jìn)一步發(fā)展至中、重度患者無(wú)法用普通的框架眼鏡或軟性角膜接觸鏡獲得良好的矯正視力。但是角膜移植術(shù)對(duì)于可通過(guò)硬性透氣性角膜接觸鏡（RGPCL）能夠改善矯正視力的患者和病情相對(duì)穩(wěn)定的患者不是最好適應(yīng)證，而且角膜移植術(shù)對(duì)術(shù)后的矯正視力無(wú)法預(yù)估，且術(shù)后對(duì)正當(dāng)用眼時(shí)期的青少年的生活和學(xué)習(xí)造成不同程度的影響。我們根據(jù)圓錐角膜不同階段的病情變化，探討RGPCL對(duì)圓錐角膜不同階段的矯正及治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 觀察對(duì)象 采用2009年12月到2010年5月來(lái)我院視光中心就診，通過(guò)裂隙燈顯微鏡檢查，角膜地形圖測(cè)量，人工檢影驗(yàn)光等檢查，確診為圓錐角膜的30例患者，并進(jìn)行RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡驗(yàn)配的患者，男18例32只眼，女12例22只眼，年齡在14～25歲。

2 材 料 采用Boston多弧硬性透氣性角膜接觸鏡（RGPCL），標(biāo)準(zhǔn)試戴片，直徑為9.2mm，基弧為7.0～8.3mm（0.1mm 為一檔），屈光度為－3.00D為標(biāo)準(zhǔn)試戴片，ROSK′S系列圓錐角膜鏡，直徑為8.7mm，基弧為5.4～7.5mm（0.1mm 為一檔），根據(jù)不同階段的圓錐角膜病變區(qū)的角膜基弧及病變情況選用不同型號(hào)及不同基弧的RGPCL，通過(guò)試戴評(píng)估與角膜的匹配情況，外加度數(shù)進(jìn)行矯正視力的測(cè)量來(lái)定配RGPCL或Rose’K圓錐角膜鏡片。

3 方 法 詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行完整的眼科檢查，包括裸眼視力，裂隙燈顯微鏡的檢查，眼壓的測(cè)量，人工檢影驗(yàn)光，電腦驗(yàn)光，矯正視力的測(cè)量，眼底的檢查，角膜地形圖的測(cè)量確診為圓錐角膜患者。不伴其他相關(guān)疾病［3］。選擇好配戴適應(yīng)證，排除干眼癥，角膜炎等配戴禁忌證。根據(jù)角膜病變區(qū)的情況通過(guò)裂隙燈顯微鏡、角膜地形圖的測(cè)量，人工檢影影動(dòng)的情況分為輕度，即裂隙燈顯微鏡檢查角膜無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，角膜地形圖測(cè)量病變區(qū)弧度的范圍在47D以?xún)?nèi)，人工檢影驗(yàn)光影動(dòng)稍久規(guī)整、出現(xiàn)剪刀影散光大于－4.50D，18只眼。中度，裂隙燈顯微鏡檢查角膜病變區(qū)厚度相對(duì)變薄，但無(wú)瘢痕形成，或（伴／不伴）Vogt線，F(xiàn)leischer環(huán)，人工檢影驗(yàn)光影動(dòng)及不規(guī)則可見(jiàn)不規(guī)則開(kāi)合狀或油滴狀影動(dòng)，散光大于－6.00D，角膜地形圖病變區(qū)弧度在47～52D之間，24只眼。重度，裂隙燈顯微鏡檢查見(jiàn)病變區(qū)角膜厚度明顯薄化，中央伴或不伴淺層基質(zhì)瘢痕，可見(jiàn)Vogt線伴或不伴Fleischer環(huán)及Munson征，人工檢影驗(yàn)光病變中央處影動(dòng)不清混濁與周邊影動(dòng)形成像差；角膜地形圖病變區(qū)弧度在52～62D之間，散光大于－6.00D～12.00D，12只眼。根據(jù)病情的分度情況及角膜地形圖中央基弧值進(jìn)行多弧RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡片選配和試鏡，輕度圓錐角膜根據(jù)角膜地形圖弱主徑線值和強(qiáng)主徑線值之和取平均值，在平均值上加0.1mm式0.05mm，選取試鏡片，戴入鏡片后待鏡片在眼內(nèi)穩(wěn)定15～30min，進(jìn)行熒光染色評(píng)估，如匹配與角膜合適，進(jìn)行外加或減度數(shù)進(jìn)行最佳視力的矯正。中度、部分重度患者根據(jù)角膜地形圖測(cè)量的強(qiáng)弱主徑線值的平均值，較平均值高0.2mm選取Rose’K鏡片。并進(jìn)行試戴評(píng)估，進(jìn)行最佳視力的矯正。原則上選配鏡片首先應(yīng)與角膜基弧相匹配，使鏡片位于淚膜與角膜之間，鏡片即不松也不緊，并且鏡片定位中心良好的情況，這樣可減少鏡片的并發(fā)癥，增加鏡片的舒適度和安全性。配發(fā)鏡片時(shí)對(duì)患者進(jìn)行配戴教育，預(yù)約隨訪時(shí)間，規(guī)定在戴鏡后1天、1周、2周、3周及每半年進(jìn)行定期隨訪，內(nèi)容包括患者的自覺(jué)癥狀、視力、鏡片的匹配情況，角膜熒光圖觀察鏡片的活動(dòng)度及有無(wú)角膜上皮擦傷、角膜炎、潰瘍等眼部健康情況，半年復(fù)查一次角膜地形圖，如視力下降明顯，鏡片與角膜配適情況發(fā)生變化或病變發(fā)生進(jìn)展可考慮由多弧RGPCL更換為Rose’K鏡片，如非手術(shù)方法無(wú)法緩解病情的發(fā)展，選擇合適的時(shí)間建議行穿透角膜移植術(shù)。

結(jié) 果

根據(jù)不同階段的圓錐角膜患者病情變化來(lái)分別選用普通RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡片，18眼輕度圓錐角膜患者配戴后視力明顯改善，矯正視力大于等于0.8～1.0之間獲得相對(duì)滿意的視覺(jué)效果。22眼中度圓錐角膜患者矯正視力在0.6～1.0之間，其矯正視力優(yōu)于普通框架眼鏡和軟性角膜接觸，12眼重度圓錐角膜患者10眼獲得0.6～0.8的矯正視力，1眼因無(wú)法適應(yīng)而放棄使用。1眼因病情發(fā)生變化角膜薄化無(wú)法繼續(xù)配戴行穿透角膜移植術(shù)。隨訪24個(gè)月，所有患者經(jīng)過(guò)1周左右適應(yīng)期，初期異物感逐漸消失，能夠全天使用鏡片，余無(wú)明顯自覺(jué)不適，自覺(jué)視力明顯提高28例，2例有間斷結(jié)膜充血（輕度），2例因鏡片配適輕度過(guò)緊，自覺(jué)磨、流淚、結(jié)膜充血，經(jīng)改變鏡片的基弧調(diào)整配適狀態(tài)癥狀緩解，3例角膜因異物進(jìn)入擦傷角膜上皮，通過(guò)停戴鏡片，點(diǎn)用抗生素眼藥水，角膜上皮營(yíng)養(yǎng)劑痊愈后繼續(xù)使用。4例因鏡片丟失而重新配定，丟失原因?yàn)槌醮魇址ú皇炀毢颓逑催^(guò)程中落入下水道，1例因普通RGPCL配適不匹配，出現(xiàn)過(guò)緊配適壓迫角膜，調(diào)整為Rose’K鏡片使用，24例戴前與戴后角膜地形圖兩主子午線曲率無(wú)明顯變化。5例其兩主子午線曲率相對(duì)變平，近視度和散光度降低，3例兩主子午線曲率增高，散光度增加1－2D。其余未因度數(shù)變化和鏡片的匹配而調(diào)整鏡片。

討 論

圓錐角膜是比較少見(jiàn)的疾患，臨床特點(diǎn)是角膜中央部進(jìn)行性薄化，向前方呈圓錐狀突起。在病程進(jìn)展過(guò)程中，錐體前突變薄，發(fā)生高度近視和不規(guī)則近視散光，在病情的發(fā)展變化過(guò)程中，按其相關(guān)檢查可分為：輕、中、重度3個(gè)不同階段，在每個(gè)不同階段選用不同型號(hào)的RGPCL，可起到提高矯正視力和緩解病情發(fā)展的作用。對(duì)延緩手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇手術(shù)時(shí)間上有一定的意義。

目前圓錐角膜的矯治方式有配戴框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜移植術(shù)，一般情況下90%左右的病例是不進(jìn)行發(fā)展［4］，其病情發(fā)展的―個(gè)階段可相對(duì)穩(wěn)定，但其視力的矯正受到一定的限制，一般無(wú)法通過(guò)普通眼鏡所能獲得良好的矯正視力，而大部分不同階段的圓錐角膜患者可通過(guò)配戴普通RGPCL或Rose’K圓錐角膜鏡獲得良好的矯正視力，并且在合適的配適狀態(tài)下能夠持續(xù)使用，而框架眼鏡，軟性角膜接觸鏡對(duì)圓錐角膜的矯正視力一般不能達(dá)到最佳矯正視力狀態(tài)，其光學(xué)性能上較RGPCL差［5］，且不能緩解病情的進(jìn)展。而角膜移植術(shù)無(wú)法預(yù)估術(shù)后的視力效果，―般在不能耐受RGPCL或Rose’K不能明顯改善視力的情況下，應(yīng)考慮行角膜移植術(shù)。也是在圓錐角膜不同階段中，大部分重度圓錐角膜患者因錐尖的薄化有可能導(dǎo)致角膜穿孔情況下易行角膜移植術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。圓錐角膜病情變化的不同階段采用何種理想的方式進(jìn)行視力矯正一直是大家關(guān)注的問(wèn)題。我們按輕、中、重度不同階段的病情變化分期中，分別選擇普通RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡片，在輕中部分重度的情況下可首先考慮選用RGPCL進(jìn)行視力矯正和延緩病情的發(fā)展作用，而部分重度患者或無(wú)法耐受RGPCL的患者也可考慮選擇Piggyback鏡片［6］。在上述幾種非手術(shù)方法中對(duì)不同階段的圓錐角膜不能繼續(xù)進(jìn)行視力矯正及病情發(fā)展情況下，應(yīng)選擇角膜移植術(shù)。

總之，RGPCL和Rose’K圓錐角膜鏡對(duì)不同階段的圓錐角膜具有較好的視力矯正作用和延緩手術(shù)時(shí)間的作用，對(duì)正值青少年期圓錐角膜患者起到一定緩解病情的作用［7］，但應(yīng)根據(jù)不同階段的病情變化特點(diǎn)選擇好最理想的治療方法。

［1］ 謝培英主編.圖釋圓錐角膜［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：11.

［2］ 呂 帆主編.角膜接觸鏡學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：140.

［3］ 毛文書(shū)主編.眼科學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：86.

［4］ Jain AK，Sukhija J.Rose－K contact lens for keratoconus［J］.Indian J Ophthalmol，2007，55（2）：121－125.

［5］ 鄭榮領(lǐng).角膜接觸鏡與青少年近視矯治［J］.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2003，11（1）：41－42.

［6］ 謝培英，劉 悅，張 纓，等.圓錐角膜和軟硬組合式接觸鏡［J］.眼視光雜志，2000，2（3）：139.

［7］ 謝培英，王 丹，楊麗娜，等.透氣性硬性接觸鏡矯正圓錐角膜的視覺(jué)質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］.中華眼科雜志，2005，41（12）：1086－2109.