急性右心室心肌梗塞40例診治體會

陜西省韓城市人民醫院心內科 （韓城715400） 劉江茹 劉劍虹

急性右心室心肌梗塞是一種特殊類型的心肌梗塞，發病率占心肌梗塞的12%～43%，易誤診、漏診。為正確認識右心室心肌梗塞的臨床特征、診斷及治療。現將我院2007年3月至2011年8月住院的40例急性右心室心肌梗塞患者的臨床資料分析如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男26例，年齡35～72歲，平均年齡53.5歲；女14例，年齡46～75歲，平均年齡60.5歲。發病時間6h內28例，6～24h8例，24h以上4例。40例均符合急性右心室心肌梗塞的診斷標準［1］。基礎疾病：高血壓22例（55%）、心絞痛26例（65%）、高血脂24例（60%）、糖尿病14例（35%）。誘因：體力活動26例（65%）、一般活動6例（15%）、情緒波動6例（15%）、無誘因2例（5%）。癥狀及特征：持續心前區疼痛36例 （90%），心悸、胸悶、氣促32例 （80%），惡心、嘔吐、大汗32例 （80%），血壓低于90／50mmHg 34例 （85%），頸靜脈怒張22例 （55%），雙肺底濕啰音2例 （5%），三尖瓣區3級以上收縮期雜音12例 （30%），肝腫大4例 （10%），無尿2例 （5%），右心功能不全12例 （30%），全心功能不全4例 （10%），心源性休克12例 （30%）。白細胞計數：10×109／L～25×109／L 92例 （80%），中性粒細胞0.75～0.90之間。心電圖：28例患者的右胸導聯心電圖均表現為V3R－V5R中至少有兩個或以上導聯ST段抬高≥0.1mV，尤其合并一過性V4R抬高大于V3R，抬高持續時間2～3h，個別持續有4～5h，隨后V3R、V4R的ST段回到等電位線。32例（80%）常規導聯ECG表現為急性右心室心肌梗塞合并下壁心肌梗塞，6例（15%）合并后壁心肌梗塞，2例（5%）合并前壁心肌梗塞。34例（85%）心律失常，32例合并竇性心動過緩，其中6例心室率低于50次／min；6例合并房性早搏；4例合并結性逸搏心律；6例合并多發室早；4例合并Ⅰ度房室傳導阻滯；2例合并Ⅲ度房室傳導阻滯。超聲心動描記：32例行超聲心動圖檢查，右心室均擴大，并有右心室室壁節段性運動異常。

2 治療方法 40例均給予急性心肌梗塞的一般常規治療，如絕對臥床、鎮痛、充分給氧、心電監護等。阿司匹林和氯吡格雷片，各300mg，立即嚼服，并給予立普妥20～40mg嚼服。30例經靜脈應用尿激酶150萬單位溶栓治療4～6h后，給予低分子肝素鈣0.4～0.6ml皮下注射，每12h1次。有右心功能不全、心源性休克及低血壓者，首先擴溶治療，輸液量在入院后第1h1000～2000ml，低血壓持續未糾正者，均配合多巴胺100mg加入生理鹽水250ml靜滴，根據血壓及肺底有無濕性羅音調滴速及液體量。對于全心功能不全者減少輸液量，減慢輸液速度。給予參麥或生脈［2］、紅花或血栓通［3］、環磷腺苷或能量合劑等營養心肌的藥物。3例心室率低于50次／min者，2例經治療恢復正常，1例經靜脈滴注阿托品以及異丙腎上腺素后心室率達50次／min以上。

3 結 果 40例患者住院時間3h至13d，36例患者經上述綜合治療后，血流動力學穩定。2例死于頑固性全心衰竭，2例死于心室纖顫。搶救成功率90%。

討 論

急性右心室心肌梗塞是由右冠狀動脈近中段，左冠狀動脈旋支等的急性血栓形成而導致閉塞引起。心電圖是診斷右心室心肌梗死的主要可靠手段。右側胸前導聯V3R－V5R中至少有兩個或以上導聯ST段抬高≥0.1mV是右心室心肌梗塞的特異性指標［4］，但應注意：ST段抬高時間持續短暫，最快甚至在胸痛發作2h內。48%的患者在10h內恢復，37.5%的患者在24h內消失，3d內絕大多數患者右胸導聯ST段抬高消失，故很容易漏診。本組患者超聲心動圖主要表現右心室擴大及右室室壁節段性運動異常。由于解剖原因，右心室及左心室下壁、正后壁為同一支冠狀動脈供血（右冠狀動脈或回旋支），房室結也多為右冠狀動脈供血，右冠狀動脈閉塞時常可引起左室隔面后間隔和右心室心肌梗塞，并可累及竇房結和房室結，所以右心室心肌梗塞常并發下壁及后壁心肌梗塞，少數并發前壁心肌梗塞，單獨右心室心肌梗塞較少見［5］。本組40例右心室心肌梗塞伴下壁心肌梗塞80%，伴前壁梗死5%，伴后壁梗死15%。竇房結、房室結也因缺血而出現心律失常，尤其房室傳導阻滯。發生右心室心肌梗塞時右心功能受影響使右心排血量減少，左心室充盈減少，致低排而血壓下降；右心室收縮功能下降，殘留血增加，導致右心功能不全，因此對于心肌梗塞患者若出現以下情況，需考慮是否合并右心室心肌梗塞：①低血壓、右心功能不全、心源性休克；②下壁及后壁心肌梗塞；③T波變化，有直立→平坦或雙向→淺倒置→深倒置過程，小部分T波再變為淺倒置。ST段恢復到等電位線時，T波絕大部分已呈倒置狀態。臨床上就診過遲的患者，右胸導聯的ST段已恢復正常的可根據有無T波的動態變化過程來診斷右心室心肌梗塞。④三尖瓣區收縮期雜音；⑤顯著竇緩、傳導阻滯、緩慢性心律失常、竇停、逸搏心律。

發生急性右心室心肌梗塞后血流動力學改變有別于單純左心室心肌梗塞，在治療上有其特殊性。本組一經確診積極給予心電監護，血壓監測，酶學監測，按心肌梗塞溶栓療法參考方案可顯著改善臨床癥狀及預后。擴溶治療是搶救急性右心室心肌梗塞成功的關鍵，可根據心率是否增快、肺內有無啰音、血壓是否回升而定。擴容時應注意液量與速度合理，即避免擴容不足或過慢，同時應避免擴容過度或過快造成全心衰竭。急性右心室心肌梗塞合并高度或完全性房室傳導阻滯時，會加重心源性休克，應及時用提高心率的藥物，如阿托品、異丙腎上腺素，必要時安裝臨時起搏器［6］。

綜上所述，急性右心室心肌梗塞急性期病情兇險，且并發癥多，病死率高，漏診率高，常規心電圖多不明顯，因此確診是否及時，治療是否恰當，與其預后密切相關。在基層醫院要早期及時加做右室面、正后壁心電圖，并觀察其動態變化，結合臨床癥狀，及時做出正確的診斷及治療，避免漏診誤治，降低病死率。

［1］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病學雜志，2001，29（12）：710－725.

［2］ 范秀風，姬雪梅，職利琴.生脈注射液治療急性心肌梗死45例［J］.陜西中醫，2010，31（10）：1299－1300.

［3］ 汶醫寧，劉 利.血塞通注射液治療急性心肌梗塞80例［J］.陜西中醫，2007，28（10）：1289－1290.

［4］ 孟慶義，李利華.急性右室心肌梗塞臨床診斷的初步研究［J］.中國急救醫學，1996，16（3）：7.

［5］ 劉 霞.急性心肌梗死的心電圖診斷［J］.新醫學，2005，36（11）：632.

［6］ 王賀平，曹麗君.老年急性心肌梗死298例救治分析［J］.中國誤診學雜志，2007，7（4）：795.