內鏡下黏膜剝離術治療早期食管癌60例圍術期護理體會

程玉玲,周傳文,陳 勝

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院,1.消化科;2.胸外科,江蘇淮安,223300)

內鏡下黏膜剝離術(ESD)是近幾年醫學界開展的一項新的微創技術,它具有創傷小、住院時間短、費用低、療效等同外科手術等優點[1-2]。雖然國外已經應用ESD技術治療了大量患者,但在我國內鏡醫生應用ESD的經驗還比較少,同時內鏡下黏膜剝離術存在一定的難度和風險,術中、術后可能發生出血、穿孔等并發癥,因此圍術期全面細致的病情觀察與護理是內鏡下黏膜剝離術治療取得成功的關鍵因素之一。本科自2011年1月～2012年6月共行內鏡下黏膜剝離術治療早期食管癌60例,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科自2011年1月—2012年6月共收治ESD患者60例。男38例,女22例;年齡42～79歲,平均年齡51.3歲;上段食管癌11例,中段食管癌32例,下段食管癌17例;病理診斷:鱗癌54例,腺癌4例,小細胞癌2例。

1.2 方法

所有患者均經胃鏡檢查及病理活檢診斷為食管癌。查無手術禁忌后,行食管超聲內鏡檢查,確定病灶位于黏膜層及黏膜下層。手術過程[3]:①標記腫瘤部位:用針性切開刀于病灶邊緣行電凝標記;②黏膜下注射:1 mL腎上腺素、5 mL靛胭紫、100 mL生理鹽水混合后,在病灶邊緣標志點外側進行多點黏膜下注射;③切開病變外側緣黏膜,用針性切開刀沿病灶邊緣標志點切開黏膜;④剝離病變:應用頭端屈曲的針性切開刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離。剝離過程中需多次黏膜下注射,保持病灶與肌層分離。在分離過程中如果有出血,可用針性切開刀直接電凝止血,或者放置鈦夾止血。⑤創面的處理:切除病灶后,對于創面可見的血管,用鈦夾夾閉止血。

2 結 果

本組60例患者,術中發生出血4例,放置鈦夾后止血;穿孔2例,用鈦夾夾閉穿孔部位,術后行胃腸減壓后好轉;其余患者未發生出血、穿孔等并發癥,所有患者均治愈出院。

3 護 理

3.1 術前評估

①詳細詢問病史,詢問患者的發病情況,了解本次發病的過程、治療情況、既往史及藥物過敏史;②全面的體格檢查,了解患者的一般狀況;③根據患者術前的胃鏡及超聲內鏡檢查結果,確定病變的性質、部位、范圍,確定有無手術適應證;④協助醫生做好術前各項常規檢查,了解各項檢查的結果,確定有無手術及麻醉禁忌,如有異常,應于術前糾正;⑤對于糖尿病患者,應予降糖治療,監測血糖、尿糖,必要時請內分泌科會診協助治療。⑥有高血壓的患者,應監測血壓情況,給予降壓藥物治療;⑦詢問患者近期有無服用抗凝藥物,如有,應于術前1周停用。⑧心理評估:了解患者及其家屬對內鏡下黏膜剝離術治療食管癌的了解程度,是否存在疑慮、焦慮、恐懼心理,能否積極配合治療,詢問患者及家屬的心理需求。

3.2 術后評估

①術后早期,評估患者的神志、生命體征的變化,了解患者氣管插管術后有無咽部疼痛等不適;②患者術前及術后均使用鎮靜藥物,加之部分患者不習慣在病床上排尿,術后可能發生尿潴留。如發生尿潴留,應誘導排尿,無效時予以保留導尿。③觀察術后并發癥,密切觀察患者血壓、心率的變化,如患者主訴頭暈、心悸,查體示面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷等體征,則提示術后出血,應立即匯報醫生,給予對癥處理;如出現嘔血、黑便、便血等情況,應評估出血的量、顏色、性狀等,急查血常規,了解血色素,必要時輸血治療;若患者出現發熱、胸痛、呼吸困難等癥狀,應考慮食管穿孔等情況,立即匯報醫生后進一步診治。

3.3 護理問題

①焦慮、恐懼:與患者缺乏對該病的治療及預后的相關知識有關。②疼痛:因全麻氣管插管或胃腸減壓所致咽部疼痛等不適;③尿潴留:與全身麻醉及不習慣在病床上小便有關。④發熱、出血、穿孔:與手術創傷有關。⑤管道引流不暢:與胃腸減壓管扭曲、折疊有關。⑥缺乏康復知識。

3.4 護理目標

①消除患者焦慮、恐懼等不良情緒,樹立患者戰勝疾病的良好信心,積極配合各項診療和護理。②緩解患者的咽部疼痛等不適,減少咳嗽、窒息的發生,及時處理尿潴留。③發熱、出血、遲發性穿孔等并發癥得到及時、有效的處理。④使患者了解該病相關的飲食、服藥及疾病康復的相關知識。

3.5 護理措施

3.5.1 術前護理:①心理護理:目的是調整患者的心理狀態和應變能力,促進患者恢復、減少術后并發癥 。因此,術前應向患者交代手術的必要性、術前準備事項、手術步驟、術中配合要點,同時交代手術的安全性及可能出現的并發癥及處理方法,消除患者的緊張、焦慮情緒,增強患者的信心,使患者能夠積極地配合治療[4]。②術前準備:為患者創造安靜、舒適的休息環境,保證患者有充足的睡眠,如患者睡眠差,可于手術前晚口服鎮靜藥物促進睡眠。③積極配合醫生完善各項輔助檢查。術前禁飲6 h,禁食8 h以上,體質虛弱者經靜脈營養支持。④與患者及家屬充分溝通后,簽署特殊治療同意書。⑤指導患者練習床上大小便,減少術后尿潴留、便秘的發生。⑥術前30 min注射鎮靜藥,更換手術衣褲。

3.5.2 術后護理:①麻醉后護理:予心電監護、吸氧,嚴密監測生命體征的變化及脈氧情況,觀察有無惡心、嘔吐等不適。體位,予去枕平臥6～8小時,及時清除口、鼻腔內分泌物,保持呼吸道通暢。②一般護理:指導患者臥床休息,做好口腔護理,保持環境的整齊、舒適。③飲食護理:禁食,胃腸減壓管拔除后先試飲水,如無咳嗽、發熱等不適,可進流質飲食,2～3天后過渡為半流質,逐漸過渡到軟食、普食。囑患者少量多餐,避免進食油膩、粗糙的食物。④用藥護理:遵醫囑予補液、止血、制酸、抗感染及營養支持等治療。觀察用藥效果及有無不良反應,做好護理記錄。⑤管道護理:妥善固定胃腸減壓管,保持引流管通暢,避免扭曲、折疊。觀察記錄引流液的色、質、量,如有異常,及時匯報醫生給予處理。⑥并發癥的護理:出血:根據胃腸減壓管引流出的液體情況及血常規檢查結果,如果出血量少,可遵醫囑給予止血藥物應用;如果出血量大,積極配合醫生在內鏡下止血。穿孔:對于無需外科手術的穿孔,予以胃腸減壓、補液、止血、制酸、抗感染及營養支持等治療。保持胃腸減壓引流管通暢,觀察引流液的量、顏色;需要外科手術的穿孔,及時聯系外科會診,做好術前準備。

3.5.3 出院指導:休息兩周,避免劇烈運動;兩周內進易消化的飲食,忌煙酒、辛辣刺激性食物,多食新鮮蔬菜水果,促進機體修復;遵醫囑按時服用制酸藥及胃黏膜保護劑;遵醫囑于出院后1、3、6個月進行內鏡隨訪并進行組織活檢。

4 小 結

內鏡下黏膜剝離術是近年來開展的一項新的微創技術,我們在圍術期充分重視術前準備,做好患者的心理護理,注意并發癥的預防及及時處理,加強出院指導及健康宣教,本組60例患者均未發生術后并發癥,有效地提高了圍術期整體護理質量,所有患者均痊愈出院,值得在臨床進一步推廣。

[1] 周平紅,姚禮慶.內鏡黏膜切除及黏膜下剝離術操作方法和技巧[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(11):564.

[2] 陳正義,呂靜,云小余.內鏡下黏膜剝離術治療黏膜下隆起性病變的價值[J].海南醫學院學報,2010,16(4):448.

[3] 丁小云.早期胃腸癌和癌前病變的內鏡治療[J].現代實用醫學,2009,21(6):553.

[4] 潘玉梅,陳如娣,王萍,等.健康教育在內鏡下黏膜剝離術患者圍術期的護理干預[J].實用臨床醫藥雜志,2011,15 (22):52.