有限切開中空螺釘內固定結合外側植骨治療跟骨關節內骨折28例

陜西省榆林市第二醫院骨科（榆林719000） 馬永剛 高 智 張軍武 賀加明 雷云峰

我科自2007年至2011年底應用有限切開中空螺釘固定的方法治療跟骨粉碎性骨折患者28例共30側，取得良好的療效，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者28例共30側，男20例，女8例；年齡22～62歲，平均35歲。23例為高處墜落傷。5例為車禍傷。根據Sanders分類，II型20例，III型10例。其中開放性骨折1例。所有患者術前均行跟骨側位、軸位的X線檢查，及CT檢查。對其中24例共25側進行外側植骨。傷后至手術時間為5～12d，平均7d。術后住院時間4～14d，平均8d。無手術切口區感染及皮緣壞死發生，骨折均愈合良好。

2 治療方法 傷后給予患肢抬高制動，冷敷及應用七葉皂苷鈉消腫治療。傷后5～12d，患肢腫脹消退后行手術治療，手術中取仰臥位，術中沿外踝下方行3～5cm切口，顯露至距下關節及骨折處，掀起外側壓縮的骨壁，將關節面抬起復位，同時用一克氏針從跟骨后角縱向穿入跟骨體，應用杠桿原理向下牽拉撬撥使跟骨結節關節角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）復位，克氏針做臨時固定，C型臂X線機透視確認關節面復位后，于缺損區填充自體髂骨或者同種異體骨做植骨，再從跟骨結節上緣向前通過骨折線至跟骨體的前部打入克氏針導針兩枚，透視確認位置后順導針打入直徑7.3mm或4.5mm中空螺釘兩枚，拔出導針。載距突骨折在軸位透視下應用克氏針導針復位固定后應用4.5mm中空半螺紋螺釘拉力固定。C型臂X線機再次確認骨折復位及內固定位置，手術切口置入負壓引流管，關閉切口。術后均無需石膏固定。術中在C型臂X線機透視引導復位及內固定位置。手術時間30～65min，平均40min，術中平均累積X線透視時間為2.5min。術后2～3d切口引流管拔出后，切口無明顯疼痛行踝關節伸屈活動訓練。4～6周后扶拐非負重活動，同時行關節活動訓練。12～24周后逐漸負重行走。

3 結 果 術后28例患者均獲得隨訪，時間6～36個月，平均20個月。術后患者均無手術切口不愈合及感染發生，無骨不連發生。術后2例患者下地活動后出現創傷性關節炎踝部疼痛癥狀，2例出現足底疼痛癥狀。無需行關節融合手術，給予藥物治療疼痛癥狀緩解，術后3～6月恢復行走。

討 論

跟骨位于距骨下方，是足部最大的跗骨，大部分由松質骨構成，血供豐富，跟骨關節面，分前、中、后三個關節面。后關節面通過跗管和跗骨竇與前、中關節面分界。載距突突出于內側壁，拇長屈肌腱在其下方通過。足底方肌、足底外側神經、血管，以及拇長屈肌腱緊貼于跟骨的內側壁上。故跟骨骨折移位影響跟骨周圍軟組織正常功能，易引起相應并發癥。

跟骨骨折多屬關節內骨折，由垂直暴力所致。跟骨結節略微位于距骨外側，故易引起跟骨的斜行骨折。跟骨周緣多數部位皮質薄，常可發生跟骨載距突、跟骨結節縱形或鳥嘴樣等骨折；如果損傷應力很大且持續，出現中央塌陷骨折；塌陷、粉碎的骨折塊使得外側壁向外突出。跟骨骨折后，載距突骨塊向下、向內移位，跟骨結節骨塊向外、向前移位，結果使跟骨高度、長度減小，寬度增加，加之跟骨內骨松質居多，極易壓縮，常使跟骨形態嚴重畸形，外側腫脹，使得腓骨與跟骨易于發生撞擊以及腓骨肌腱卡壓。

跟骨骨折多為關節內骨折，手術治療可使跟骨形態和力線恢復正常，距下關節面解剖復位，可靠的內固定允許患者進行早期的功能訓練，減少跟骨骨折并發癥的發生。大量病例隨訪結果顯示手術治療跟骨骨折，其臨床療效明顯優于非手術治療［1］。手術治療跟骨關節內骨折的目標為：后關節面穩定的解剖復位；防止腓骨撞擊癥；重塑跟骨的外形；恢復Bohler角及Gissane角；恢復腓腸肌－比目魚肌的功能機制；避免過多的內固定器械；早期進行足踝的康復訓練。跟骨的距下關節面分為前、中、后三個關節，其中起主要承重的關節面是距下后關節，后關節面的凸面與距骨的凹面相吻合，生物力學上具有極高的穩定性，因此后關節面的解剖對位可減少了創傷性距下關節炎的發生率［2］。手術方式一般采用切開復位鋼板內固定及撬撥復位克氏針固定。采用AO鋼板內固定骨折堅強可靠，但手術創傷大，鋼板為較大異物，手術剝離骨膜較多，以及手術中長時間牽拉切口皮緣軟組織，跟骨外側缺少有彈性的軟組織，植入鋼板及植骨可引起切口張力高，容易發生皮膚壞死和切口感染。而且需二次手術再次切開取出內固定鋼板。單純撬撥復位可氏針固定，固定可靠性較差，對關節面塌陷骨折不能有效復位，對骨缺損無法進行植骨。多需結合石膏外固定，不能早期進行關節康復訓練。采用有限切開C型臂X線機透視下撬撥復位，中空螺釘內固定結合外側植骨的方法治療跟骨粉碎性骨折既可以有效進行關節面骨折復位，以及塌陷骨折的植骨支撐，結合中空螺釘固定達到可靠內固定目的，而且手術具有創傷小、操作簡單，手術切口皮膚壞死及切口感染不愈合發生機會少的優點。

有限切口包括內側切口，外側切口，或聯合切口。內側切口，主要的問題在于神經血管束的問題；但它可以良好的顯露上內側骨折塊和結節的分界面。外側入路，即有限的跗骨竇切口，由后關節面頂（腓骨尖下方）部到跟骨前突，可延伸至第四跖骨基底部，平行于足底，位于腓骨下方。該切口范圍有限，但可充分暴露后關節面，距下關節，前外側骨折塊，外側壁及腓骨肌腱。通過拉構或開口器可幫助顯露，復位。也可通過放射影像或者建議使用關節鏡輔助。也可沿腓骨肌腱延長切口，但有傷口愈合不良和腓腸神經損傷等問題。本組手術病例均未進行切口延長，也無傷口愈合不良和腓腸神經損傷情況發生。有限切口與經典的外側L型延長切口不同，術中應注意保護腓骨肌腱和腓腸神經，并盡可能達到后關節面解剖復位，及跟骨高度的恢復，必要時的植骨，也應注意避免跟骨結節內翻。

［1］ 嚴盈奇，龔逐良，戴加平.AO跟骨鈦鋼板治療移位關節內跟骨骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19（3）：205.

［2］ 梁王圭清，張 森，林鳳飛，等.跟骨骨折的手術治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（7）：490.